Morbo di Crohn

Che cos’è la Malattia di Crohn (MC)?

E’ un’infiammazione cronica che può colpire teoricamente tutto il
canale alimentare, dalla bocca all’ano, ma che si localizza
prevalentemente nell’ultima parte dell’intestino tenue chiamato ileo
(ileite) e/o nel colon destro/cieco (ileocolite) oppure solo il colon in
una sua qualsiasi parte (colite). I tratti intestinali colpiti si
presentano infiammati, ulcerati (con perdita di tessuto) con lesioni che
interessano a tutto spessore la parete intestinale. La MC può anche
colpire la zona perianale, con fistole e ascessi in corrispondenza
dell’ano. Le fistole sono dei tramiti che possono mettere in
comunicazione la parte bassa dell’intestino (ano, talora retto) con la
superficie cutanea o terminare a fondo cieco. L’ascesso è invece una
massa contenente una raccolta di materiale infiammatorio con produzione
di pus, simile a qualsiasi altro ascesso, come ad esempio i denti. 

Perché si chiama così?

La malattia fu descritta in modo accurato per la prima volta nel 1932
in un articolo pubblicato sulla rivista JAMA (dell’American Medical
Association) da tre medici di specialità diverse che operavano al Mount
Sinai Hospital a New York Burrill B. Crohn, Leon Ginzburg e Gordon
Oppenheimer. Il nome Crohn fu usato per la prima volta l’anno successivo
dal Dr. Brian Brook in un Editoriale sulla rivista Lancet. Da allora è
rimasto a identificare la malattia. La Cattedra di Gastroenterologia
della Facoltà di Medicina del Mount Sinai, per ricordarlo è ancora oggi
dedicata a “Burrill B. Crohn”.

Quante sono in Italia le persone affette da MC e colite ulcerosa?

Allo stato attuale non esiste un Registro Nazionale, e i dati non sono
molto attendibili. Sulla base di una ricerca svolta proprio da AMICI si
calcola che in Italia ci siano almeno 100.000 persone affette da
malattie infiammatorie intestinali di cui probabilmente 30-40% affetti
da MC. Tale malattia si presenta prevalentemente in età giovanile (20 –
30 anni) piu’ raramente nella terza età (65 anni), ma non sono rari casi
anche nei bambini e negli adolescenti. La MC pare essere più frequente
nei Paesi Occidentali ed è rara se non assente nei Paesi in via di
sviluppo. Mentre l’incidenza (numero di nuovi casi descritti ogni anno
per numero di abitanti) della colite ulcerosa pare stabile, quella della
MC sembra in continuo aumento nei paesi ad alto sviluppo. Tale aumento
appare reale anche se, in parte, può essere dovuto ad una maggiore
accuratezza nel formulare la diagnosi da attribuire alla maggior
conoscenza della malattia e a piu’ evolute tecniche. 

Quali sono i sintomi della MC?

Anche se ci possono essere delle variazioni da caso a caso, nella MC
sono predominanti i dolori addominali (talvolta, se acuti, possono
simulare un attacco d’appendicite) associati a diarrea e talora a
febbre. Il dolore addominale si localizza prevalentemente in basso a
destra (sede del cieco e dell’ultima ansa ileale, le zone più
frequentemente colpite). Possono comparire, meno frequentemente, sangue
visibile nelle feci, dolori alle articolazioni, diminuzione
dell’appetito con conseguente dimagrimento.

Altri segni precoci della malattia possono essere le fistole e ascessi
perianali che si possono manifestare con un orifizio cutaneo, arrossato,
dolente che perde del liquido (fistola) o, rispettivamente, con una
piccola massa locale pure arrossata, estremamente dolente e tesa, e
febbre (ascesso).

Quali esami eseguire per una diagnosi certa di MC?

La malattia va sospettata quando vi siano i sintomi e segni sopra
descritti. Peraltro i sintomi, essendo talora poco specifici (comuni,
per es. alla sindrome del colon irritabile, alla celiachia o ad altre
malattie), è necessario eseguire degli esami diagnostici.

Non esiste un singolo test per identificare la MC con sicurezza, anche
se rivestono un ruolo fondamentale soprattutto l’endoscopia con biopsie e
la radiologia. La prima è diagnostica quando la sede interessata è
raggiungibile durante una ileo-colonscopia (in genere parte destra del
colon/cieco e ultima ansa ileale), mentre la seconda diventa
fondamentale quando la sede sospetta non è raggiungibile
endoscopicamente (es. ansa più a monte) e per stadiare la malattia
(ossia per valutare la malattia intestinale globalmente, sia come
estensione sia come gravità). Tradizionalmente l’esame eseguito nella MC
è lo studio seriato del tenue (mezzo di contrasto somministrato per
bocca prima di eseguire dei radiogrammi). Il tenue puo’ essere
visualizzato con più accuratezza somministrando il mezzo di contrasto
attraverso un sondino naso gastrico Più di recente, la Risonanza
Magnetica intestinale e l’enterotac sono teoricamente più accurati in
quanto sono in grado di dare informazioni anche sui tessuti circostanti
l’intestino. Al momento tali metodiche, non  eseguite in tutti i Centri,
attendono una maggior validazione della loro utilita’ nella pratica
clinica. Pure utile, (ma altamente dipendente dall’esperienza specifica
dell’operatore), è l’ecografia addominale. Un ruolo al momento limitato
riveste, invece, l’endoscopia con capsula. 

Nella diagnosi, gli esami del sangue hanno un ruolo poco specifico in
quanto possono solo indicare, in generale, uno stato infiammatorio
(aumento della VES e della PCR, aumento dei globuli bianchi) o una
patologia immune (Ac anti ASCA e anti ANCA). Sono utili se considerati
insieme agli altri esami e per monitorare la malattia. Vi sono, infine,
degli altri esami non invasivi (es. delle feci, la calprotectina
fecale), che possono pure suggerire un’infiammazione dell’intestino, e
consigliare quindi l’esecuzione di esami più approfonditi. 

Quali sono le cause della MC?

Tuttora le cause sono ignote e ciò limita la terapia medica al solo uso
di farmaci che controllano l’infiammazione.  Le scoperte più recenti
indicano un’attivazione sproporzionata come entità e protratta nel tempo
del sistema immunitario. Ciò avverrebbe da parte di un comune stimolo
antigenico (batteri-alimenti), o interno, (es. batteri intestinali), al
nostro organismo. Il paziente con MC perde la sua tolleranza intestinale
ai batteri intestinali determinando un continuo stimolo del suo sistema
di difesa con conseguente. E’ possibile tuttavia che a determinare
l’infiammazione non siano i comuni batteri intestinali ma batteri con
caratteristiche patogeniche come ad esempio il Mycobacterium Avium
Paratuberculosis. 

Stando alle attuali conoscenze, si può dire che non è una malattia
contagiosa, non è causata dagli alimenti e non è psicosomatica (cioè non
è provocata da fattori psicologici individuali).

Perché la MC è definita malattia cronica?

Per malattia acuta s’intende quella che si manifesta con un decorso
breve e che in genere evolve con la guarigione, come per esempio
l’influenza.

Una malattia cronica come la MC, invece, non guarisce definitivamente, e
presenta un decorso caratterizzato da periodi di benessere alternati ad
altri in cui i sintomi sono presenti. Sfortunatamente, sino ad oggi,
non abbiamo nessuno strumento che possa predire con certezza una
probabile ricaduta, cioè una riacutizzazione della malattia dopo
trattamento medico o intervento chirurgico.

Quali sono le complicanze della MC?

Le complicanze di una malattia possono essere definite come degli
eventi che ne rendono più complesso e grave l’andamento clinico. Nella
MC possiamo avere delle complicanze intestinali e delle complicanze
extraintestinali che riguardano circa il 10-15% dei pazienti. 

Quali sono le complicanze intestinali della MC?

Gli episodi d’ostruzione intestinale rappresentano la complicanza
locale più comune. Tali episodi sono dovuti al fatto che il processo
infiammatorio, nel tempo, può dare vita a restringimenti di alcuni
tratti dell’intestino, con conseguente riduzione del lume dello stesso.
Tali restringimenti di tipo fibrotico, sono poco distensibili, e possono
causare crampi, meteorismo, distensione addominale sino ad arrivare, a
volte, a un’ostruzione parziale (subocclusione), o anche a un’ostruzione
completa, (occlusione), del transito intestinale con stipsi importante.
In quest’ultimo caso, i sintomi suddetti possono essere associati a
nausea e vomito. L’ostruzione si può verificare più facilmente in
presenza di cibo non digerito, come ammassi di fibre, che impediscono il
passaggio di altro materiale. Questa è una delle ragioni per cui le
persone con MC che presentano zone stenotiche dovrebbero evitare cibi
con fibre grossolane, difficili da digerire. Questi restringimenti
possono essere un’indicazione all’intervento chirurgico se danno episodi
ricorrenti di tipo occlusivo o sub-occlusivo. C’è, peraltro, da notare
che un restringimento del lume intestinale può anche essere dovuto
all’infiammazione (cioè alla presenza di liquido e cellule nella parete
intestinale). In questo caso la stenosi (che si chiama infiammatoria e
non fibrotica come la precedente), può essere reversibile con la terapia
medica. Infine, c’è da tenere presente che un’occlusione intestinale
può dipendere – oltre che dai vari tipi di stenosi descritte – anche da
angolazioni o aderenze (che modificano il normale transito intestinale) –
a seguito di intervento chirurgico. La diagnosi differenziale tra tutte
queste diverse cause di occlusione è spesso difficile.  

Le perforazioni sono un’altra complicanza (e possibile causa successiva
di fistole o ascessi all’interno dell’addome), nei casi di malattia
molto attiva. Infatti, fistole e ascessi si possono presentare in sede
perianale come manifestazione primaria di malattia, ma possono anche
complicare una malattia intestinale, localizzandosi appunto nella cavità
addominale. 

I sintomi di un ascesso o di una fistola dipendono dalla loro
localizzazione. Un ascesso di solito produce febbre, dolore addominale e
distensione localizzata: può essere necessario un intervento chirurgico
d’incisione e drenaggio ed una terapia antibiotica. La cura di una
fistola può richiedere la vera e propria rimozione della parete
d’intestino, gravemente infiammata, dalla quale trae origine. In alcuni
casi, però, le fistole possono guarire combinando insieme la terapia
medica con il riposo dell’intestino (sospensione dell’alimentazione
orale).

Quali sono le complicanze extraintestinali della MC?

Molte complicanze extraintestinali della MC sono simili a quelle della
colite ulcerosa. Alcune sono correlate all’attività della malattia, ed
altre sembrano seguire un decorso relativamente indipendente.
Complicanze correlate all’attività della malattia possono interessare la
cute e le grosse articolazioni. Complicanze non correlate includono la
spondilite anchilosante e la sacroileite (che si manifestano con
rigidità della colonna e dolore lombare), oltre ad alcune malattie del
fegato e vie biliari (non molto frequenti) e alcune lesioni oculari. E’
da tenere presente che nella MC sono più frequenti che nella popolazione
generale i calcoli del fegato e del rene, l’osteoporosi e vi è,
inoltre, una tendenza trombofilica (ossia ad avere eventi trombotici).

Qual è la terapia medica della MC?

Nella fase di acuzie (dolore addominale e diarrea importante), specie
alla prima presentazione, si fa spesso uso di cortisone a dosi piuttosto
elevate e per periodi di diverse settimane. Questo nel caso che non vi
sia un’immediata indicazione all’intervento chirurgico. Successivamente,
per mantenimento della remissione, (se la malattia ha risposto), si
elimina il cortisone e si può fare uso di mesalazina. Tale farmaco,
però, comunemente impiegato ed efficace nella colite ulcerosa, è molto
meno utile nella MC. Viene dato nelle forme più lievi di malattia. Nelle
forme lievi-moderate può essere utilizzato un cortisonico topico (cioè
ad azione locale, con scarso assorbimento sistemico) quale la budesonide
o il beclometasone dipropionato. In diverse fasi della malattia,
specialmente nel caso di colite, antibiotici quali il metronidazolo, la
ciprofloxacina e la rifaximina possono essere particolarmente utili.
Qualora gli attacchi si ripetano e vi sia la necessità di fare uso molto
spesso di cortisone (oppure vi sia una mancata risposta al cortisone)
si possono usare, come terapia di fondo, gli immunosoppressori ossia
l’azatioprina o la 6- mercaptopurina o il metotrexate. Sono farmaci,
questi, che andrebbero somministrati per lunghi periodi. Possono a volte
provocare intolleranza (nausea, malessere) e richiedono controlli di
laboratorio frequenti. Peraltro, il cortisone non deve essere dato su
base continua perché potenzialmente responsabile di importanti effetti
collaterali a lungo termine (ipertensione arteriosa, diabete,
osteoporosi ecc.). Lo schema terapeutico di cui sopra è relativo all’era
precedente l’utilizzo dei farmaci biologici che, (vedi sotto),
rappresentano un’importante evoluzione della terapia della MC. Una delle
piu’ importanti prescrizioni e’ la cessazione del fumo. E’
consigliabile evitare l’assunzione di farmaci anti-infiammatori, specie
se prolungata e l’uso di antibiotici a meno di situazioni molto gravi.
Il paracetamolo puo’ essere assunto, in caso di febbre e dolori, senza
che influisca negativamente sulla MC.

Ci sono novità nelle possibilità terapeutiche?

Già da diversi anni in Italia è disponibile un anticorpo monoclonale
(Infliximab). L’anticorpo e’ diretto contro la citochina TNFα, una delle
cause del processo infiammatorio. Dunque l’Infliximab, benché sui
generis, è, in effetti, un farmaco antinfiammatorio. Fa parte di una
famiglia di farmaci chiamata “biologici” per indicare che il razionale,
per il loro sviluppo e uso, è basato su una profonda conoscenza della
biologia della malattia. L’uso di questo farmaco è attualmente approvato
in Italia per:

  • MC in fase attiva, di grado grave in pazienti che non hanno risposto o
    sono intolleranti o hanno controindicazioni alla terapia con cortisone o
    immunosoppressori quali l’azatioprina/6-mercaptopurina.
  • MC fistolizzante in fase attiva, che pure non ha risposto a un
    adeguato ciclo di terapia convenzionale (incluso, in questo caso, anche
    antibiotici e drenaggio.)
  • Rettocolite ulcerosa in fase attiva, di grado moderato o severo con le stesse limitazioni del MC.

Benché questo farmaco si debba utilizzare con una certa prudenza e
siano necessari degli stretti controlli presso un centro di riferimento,
la tendenza attuale è di utilizzarlo in pazienti con malattia molto
aggressiva, nelle fasi più precoci di malattia rispetto a quanto è stato
fatto sinora. Questo perché, almeno in teoria, la malattia risponderà
in modo tanto più completo quanto più sono assenti complicanze
irreversibili quali le stenosi fibrotiche.

Di recente è stato approvato dall’EMA, (European Agency for the
Evaluation of Medicinal Products), ed è in fase di approvazione da parte
dell’AIFA (l’Agenzia Italiana del Farmaco), un nuovo anticorpo
monoclonale anti-TNFα, chiamato Adalimumab, per il trattamento della MC
in fase attiva di grado grave in pazienti che non hanno risposto o sono
intolleranti o hanno controindicazioni alla terapia con corticosteroidi
e/o immunosoppressori.

E’ auto-somministrabile da parte del paziente per via sottocutanea
attraverso una penna/siringa pre-riempita pronta per l’uso. L’Adalimumab
e’ un anti-TNF (come l’Infliximab) totalmente umano. La sua minore
immunogenicita’ dovrebbe ridurre le reazioni avverse di tipo allergico e
la formazione di anticorpi.

Oltre all’Infliximab e all’Adalimumab, sono in fase di sperimentazione
numerosi altri farmaci biologici diretti sia contro il TNFα, che contro
altre citochine (oppure sono di per sé delle citochine di tipo
antiinfiammatorio). Quello che sarà disponibile a breve è il
Certolizumab, anch’esso anti-TNFα.

Esistono, infine, studi preliminari con risultati incerti sull’uso del
trapianto di cellule staminali per i casi più gravi e resistenti. Non si
prevede una loro diffusione in tempi molto brevi, ma sono già
utilizzati a scopo di ricerca in alcuni centri.

Da evitare terapie omeopatiche o a base di erbe senza alcun fondamento
scientifico. Possono essere addirittura dannose se ritardano l’inizio di
terapie adeguate. 

Come capire se la MC è sotto buon controllo terapeutico?

In generale i sintomi (dolore, diarrea, peso corporeo, appetito) sono
buoni indicatori dello stato di controllo della malattia. Molto
importanti anche gli esami del sangue quali emocromo, VES, PCR. In certi
casi puo’ essere utile anche la calprotectina fecale. Gli esami di
imaging (endoscopia, ecografia, radiologia) sono meno utili per il
follow-up di quanto lo siano per la diagnosi. Possono essere indicati in
particolari situazioni (es. discrepanza tra quadro clinico ed esami del
sangue, controllo dell’evoluzione di una stenosi o di altre
complicanze). 

Devo adottare una particolare dieta alimentare?

Nella maggior parte dei pazienti non vi sono particolari accorgimenti
da prendere riguardo l’alimentazione. Da ricordare però alcune
situazioni specifiche: a) In caso di esteso interessamento
dell’intestino o estesa resezione chirurgica (dai 60 cm e più) può
essere necessario un supplemento di minerali (come calcio, ferro e
magnesio) e di vitamine (come l’acido folico, le vitamine B12,
C e D.) Questi nutrienti, però, devono essere assunti solo se vi è loro
provata carenza ossia sotto il controllo medico. Ci può essere in
questi casi una malnutrizione generalizzata (con riduzione del peso e
della massa corporea, gonfiore alle caviglie, importante spossatezza) b)
In caso di stenosi serrata dell’ultima ansa del piccolo intestino
(specie in presenza di sintomi ostruttivi: dolore, stipsi) è importante
escludere alimenti ad alto contenuto di scorie c) In generale, evitare
cibi a rischio di causare infezioni intestinali e tutelarsi
nell’alimentazione in Paesi dove l’igiene è scarsa. Una tossinfezione
alimentare o una comune gastroenterite possono, infatti, riacutizzare la
malattia intestinale.

Infine, non bisogna dimenticare che la presenza di MC non esclude la
presenza concomitante di altre malattie quali la celiachia (intolleranza
al glutine cioè grano e altri cereali) e l’intolleranza al lattosio.
Deve essere comunque lo specialista a guidare l’eventuale esecuzione di
esami al riguardo. 

Com’è la prognosi della MC?

Le prospettive sono molto variabili e dipendono da molti fattori tra cui:

– ocalizzazione ed estensione della malattia;
– complicanze;
– risposta individuale alle cure.

 La maggioranza dei pazienti presenta problemi di modesta importanza
(dolori addominali lievi e intermittenti, diarrea pure di modesta
entità) e ben controllabili con la terapia medica e la dieta.

Alcuni pazienti, invece, richiedono cure costanti con somministrazione
di alte dosi di cortisonici e altri farmaci al fine di controllare
l’attività della malattia. Altri possono richiedere piu’ interventi
chirurgici per trattare frequenti occlusioni intestinali. Altri ancora
possono subire un solo intervento per “ileite” senza avere più grossi
problemi.
E’ da sottolineare, comunque, che la storia naturale della malattia,
com’è nota e viene descritta oggi, si riferisce all’era precedente l’uso
dei farmaci biologici. Ossia a un periodo in cui la terapia medica non
si era mai dimostrata in grado di ritardare o impedire l’aggravamento
della malattia. Almeno potenzialmente, i nuovi farmaci potrebbero essere
in grado di farlo.

E’ necessario ricorrere all’intervento chirurgico?

L’intervento chirurgico fa parte della storia naturale della MC
aggressiva che conduce a una stenosi e ostruzione intestinale di tipo
fibrotico in una considerevole proporzione di pazienti. L’intervento
chirurgico può anche essere necessario per la malattia fistolizzante. 

Purtroppo, come noto, a seguito dell’intervento chirurgico, la malattia
spesso si ripresenta immediatamente a monte della zona rimossa. Non vi
sono prove convincenti che i farmaci utilizzati sinora siano in grado di
impedire questa recidiva. 
Esiste la possibilità, almeno teorica, che una terapia medica assai
efficace, instaurata nelle fasi ancora iniziali della terapia, possa
forse controllare a lungo la MC e posticipare o addirittura fare evitare
l’intervento chirurgico. Numerosi studi sono in corso per testare
questa ipotesi.

Quali sono i problemi nella sfera sessuale?

Com’è noto non vi è alcun problema nel formare una famiglia. Gli uomini
con MC sono di solito fertili, sebbene in rari casi l’assunzione di
particolari farmaci possa dare transitorie alterazioni a carico degli
spermatozoi. Da tenere presente che l’uso di metotrexate, un
immunosoppressore usato a volte al posto dell’azatioprina, va interrotto
almeno sei mesi prima della concezione, essendo un farmaco altamente
teratogeno (dannoso per l’embrione).

…e in caso di gravidanza?

Benché sia stata dimostrata una maggiore incidenza di parti prematuri e
di basso peso alla nascita, non è mai stato dimostrato un aumentato
rischio di aborti spontanei, nati morti o morti neonatali. In generale,
le donne possono condurre in porto una gravidanza senza complicanze,
purché il concepimento avvenga in un periodo di remissione. Infatti, il
rischio maggiore, per il feto e per la madre è l’attività della malattia
e non i farmaci assunti in gravidanza (con l’eccezione del metotrexate,
tutti appaiono sicuri anche se i dati che si riferiscono a Infliximab e
azatioprina sono al momento ancora scarsi.) 

La MC è ereditaria?

Non è una malattia ereditaria nel senso stretto del termine, come lo
possono essere l’anemia mediterranea e l’emofilia, che sono considerate
malattie genetiche, trasmissibili cioè attraverso i cromosomi.

Tuttavia esiste una predisposizione familiare nello sviluppo di questa
malattia e un aumentato rischio, per la progenie, di averla a sua volta.
Tale rischio è difficile da quantificare perché gli studi in questo
ambito sono pochi. 

La possibilità che un figlio sviluppi la malattia non deve però
impedire a una coppia che lo desideri di avere figli. Tale possibilità,
infatti, appare al momento piuttosto bassa. Inoltre, verosimilmente in
futuro saranno disponibili dei test non invasivi per sospettare una
diagnosi di MC anche nella persona asintomatica ma a rischio (come,
appunto, chi ha un genitore con MC). C’è da dire, infine, che non è mai
stato dimostrato che un componente della famiglia possa trasmettere la
malattia ad un altro in modo orizzontale (per contatto diretto come, per
es. le malattie infettive).