Sclerodermia

Malattia
cronica a eziologia sconosciuta, caratterizzata da fibrosi diffusa,
alterazioni degenerative e anomalie vascolari della cute (sclerodermia),
delle strutture articolari e degli organi interni (particolarmente
esofago, tratto gastroenterico, polmone, cuore e rene).


La sclerosi sistemica si verifica con una frequenza circa 4 volte maggiore nelle donne ed è relativamente rara nei bambini.



Le forme localizzate di sclerodermia si
manifestano come chiazze circoscritte (morfea) o come sclerosi lineare
dei tegumenti e dei tessuti immediatamente sottostanti, senza
interessamento sistemico. La malattia mista del tessuto connettivo
(Mixed Connective Tissue Disease, MMTC, v. oltre) riunisce
caratteristiche della sclerodermia (p. es., il fenomeno di Raynaud e la
disfunzione esofagea), con tratti clinici e sierologici del LES, della
polimiosite o dell’AR. I pazienti con MMTC hanno titoli altissimi di Ac
sierici che reagiscono con la ribonucleoproteina nucleare.

Sintomi, segni e diagnosi


La Sclerosi sistemica varia per gravità ed
evoluzione; le sue manifestazioni vanno dall’ispessimento cutaneo
generalizzato (sclerosi sistemica con sclerodermia diffusa) che può
causare interessamento viscerale rapidamente progressivo e spesso
fatale, a una forma contraddistinta da interessamento cutaneo ridotto
(spesso limitato al viso e alle dita) e lenta progressione, di solito di
svariati decenni, prima che si manifesti un quadro clinico completo di
caratteristico coinvolgimento viscerale. La seconda forma viene chiamata
sclerodermia cutanea limitata o sindrome CREST (Calcinosi, Raynaud’s fenomeno, Esofagite, Sclerodattilia, Teleangectasie).
Esistono inoltre sindromi sovrapposte; p. es., la sclerodermatomiosite
(cute ispessita e debolezza muscolare non distinguibile dalla
polimiosite); MMTC; e una sindrome muscolo-scheletrica indotta
chimicamente da alcuni veleni sistemici, come accaduto nella sindrome da
olio tossico ingerito che si è verificata nella città di Madrid nel
1981 e che ha colpito circa 20000 persone. Una sindrome caratterizzata
da mialgia invalidante ed eosinofilia è stata associata all’ingestione
di L-triptofano, sebbene l’esatta eziologia non sia nota e la tossicità
probabilmente era dovuta a un contaminante.


Le manifestazioni iniziali più frequenti nella
sclerosi sistemica sono il fenomeno di Raynaud e il rigonfiamento
insidioso delle parti distali degli arti, con ispessimento graduale
della cute delle dita. La poliartralgia è anche predominante. Fra le
prime manifestazioni della malattia si annoverano, occasionalmente,
anche disturbi GI (p. es., pirosi gastrica, disfagia) e respiratori
(dispnea).


Cute: l’ispessimento è simmetrico e può essere
limitato alle dita (sclerodattilia) e ai segmenti distali degli arti
superiori o può colpire la maggior parte o tutto il corpo. Col
progredire della malattia la cute diventa tesa, lucida e iperpigmentata;
il viso diventa una maschera; e appaiono teleangectasie sulle dita
della mano, sul petto, sul viso, sulle labbra e sulla lingua. Si
sviluppano calcificazioni sottocutanee (calcinosi circoscritta),
abitualmente sulla punta delle dita (polpastrelli) e sulle prominenze
ossee. La microscopia capillare del letto ungueale evidenzia anse
capillari dilatate con aree di perdita del letto microvascolare
normalmente visibile a quel livello. La biopsia della cute ispessita
dimostra un aumento delle fibre compatte del collageno dermico,
l’assottigliamento dell’epidermide e l’atrofia delle appendici dermiche.
Vi possono essere accumuli di linfociti T di grandezza variabile nel
derma e nel sottocute, che può essere anche sede di estesa fibrosi.


Apparato muscolo-scheletrico: rumori di
crepitazione si possono sviluppare sulle articolazioni (particolarmente
nel ginocchio), nelle guaine tendinee (tendiniti) e nelle grandi borse
sierose, dovuti alla deposizione di fibrina sulle superfici sinoviali.
Le contratture in flessione delle dita, dei polsi e dei gomiti sono
dovute alla fibrosi della membrana sinoviale, delle strutture molli
periarticolari e della pelle. Ulcere trofiche sono frequenti,
specialmente sulla punta delle dita, nelle zone soprastanti le
articolazioni delle dita o sui noduli calcifici.


Tratto GI: la disfunzione esofagea è il
disturbo GI più frequente e si manifesta, prima o poi, nella maggior
parte dei casi. La disfagia (manifestata da svariati tipi di sensazioni
anormali durante la deglutizione) è inizialmente causata da alterazione
della motilità esofagea, ma più tardi può essere dovuta a reflusso
gastroesofageo e a formazione secondaria di stenosi. Sono comuni il
riflusso di acido, dovuto all’incontinenza dello sfintere esofageo
inferiore e l’esofagite peptica con possibile ulcerazione e stenosi.
L’esofago di Barrett si manifesta in 1/3 dei pazienti con sclerodermia;
questi pazienti hanno un aumentato rischio di complicanze (p. es.,
stenosi, adenocarcinoma). L’ipomotilità del piccolo intestino può essere
associata a malassorbimento dovuto all’eccessivo sviluppo di batteri
anaerobi intestinali. Si possono avere cisti intestinali (pneumatosi
cistoide intestinale) in seguito a degenerazione della muscularis
mucosae e alla penetrazione d’aria nella sottomucosa della parete
intestinale. Dilatazioni caratteristiche a forma di sacculi possono
svilupparsi nel colon e nell’ileo a causa dell’atrofia della muscolatura
liscia di questi segmenti. La cirrosi biliare può essere associata con
sindrome CREST.


Apparato cardiorespiratorio: la fibrosi
polmonare causa una precoce alterazione nello scambio dei gas che
conduce a dispnea da sforzo. Possono verificarsi pleuriti e pericarditi.
Il coinvolgimento polmonare generalmente progredisce in modo subdolo,
molto variabile da individuo a individuo. Si può sviluppare
un’ipertensione polmonare a causa della fibrosi interstiziale e
peribronchiale o per l’iperplasia dell’intima delle piccole arterie
polmonari; quest’ultimo reperto è associato alla sindrome CREST. Le
aritmie cardiache, i disturbi di conduzione e altre anomalie dell’ECG
sono frequenti. ECG ambulatoriali in pazienti con interessamento
polmonare o cardiaco, rivelano battiti ectopici ventricolari nel 67% dei
casi; tale reperto è stato fortemente correlato a morte improvvisa.
L’insufficienza cardiaca può essere in rapporto all’ipertensione
polmonare e al cuore polmonare secondario oppure alla sostituzione
fibrosa del muscolo cardiaco. L’insufficienza cardiaca tende a
cronicizzarsi e a rispondere male al trattamento.


Apparato renale: malattie renali gravi possono
svilupparsi come conseguenza dell’iperplasia dell’intima delle arterie
interlobulari e arcuate e si manifestano abitualmente con l’insorgenza
improvvisa di un’ipertensione grave o maligna che, se non trattata, è
rapidamente seguita da insufficienza renale progressiva e irreversibile,
in alcuni mesi letale. Tuttavia, la moderna aggressiva terapia
antiipertensiva ha ottenuto sopravvivenza S 2 anni per la maggior parte
dei pazienti, sebbene non tutti rispondano a questa terapia e alcuni
vadano incontro a insufficienza renale nonostante il buon controllo
della PA sistemica (v. Terapia, oltre).

Esami di laboratorio

La
sclerosi sistemica conclamata è facilmente diagnosticata su base
clinica. Gli anticorpi non specifici e la tipizzazione HLA sono di
grande interesse per la ricerca. Il test per il FR è positivo nel 33%
dei pazienti affetti da sclerosi sistemica e gli ANA nel 90%; gli ANA
spesso mostrano un pattern antinucleolare. Un Ac che reagisce con la
proteina centromerica (Ac anticentromero) è presente nel siero di
un’alta percentuale di pazienti affetti da sindrome CREST. L’Ag
anti-SCL-70 (topoisomerasi I) è una proteina legante il DNA sensibile
alla nucleasi. I pazienti con sclerodermia diffusa hanno con maggiori
probabilità anticorpi anti-SCL-70. Gli anticorpi anti-SCL-70 sono stati
associati alla presenza di patologia vascolare periferica e di fibrosi
interstiziale polmonare, ma non hanno valore predittivo rispetto al
coinvolgimento cardiaco, renale o alla sopravvivenza. L’analisi dei vari
aplotipi HLA nella sclerodermia ha evidenziato una significativa
correlazione solo tra Sclerosi sistemica e l’HLA-DR5 e un’aumentata
frequenza di HLA-DR1 in pazienti con sindrome CREST.

Prognosi

Il
decorso è variabile e imprevedibile, ma abitualmente lento. La maggior
parte dei pazienti mostra alla fine segni di interessamento viscerale.
La prognosi è infausta se sono presenti precoci complicanze cardiache,
polmonari o renali. In ogni caso la malattia può rimanere circoscritta e
non progredire per lunghi periodi di tempo, nei pazienti affetti da
sindrome CREST; si sviluppano alla fine sempre altre alterazioni
viscerali (p. es., l’ipertensione polmonare, dovuta all’alterazione
vascolare del polmone, una forma particolare di cirrosi biliare), ma il
decorso di questa forma di Sclerosi sistemica è spesso benigno.


Terapia

 Non
esistono farmaci capaci di influenzare in modo significativo la storia
naturale della sclerosi sistemica, benché diversi preparati possano
essere utilizzati nel trattamento di sintomi specifici o di patologie
d’organo. I corticosteroidi possono essere utili nei pazienti affetti da
una miosite invalidante, da sinovite o da MMTC. La somministrazione
prolungata (>1,5 anni) di penicillamina (0,5-1 g/die) può portare
alla riduzione dell’ispessimento cutaneo e della quota di nuove
complicanze viscerali. Il farmaco è abitualmente iniziato alla dose di
250 mg/die e aumentato per migliorare la tolleranza a intervalli di vari
mesi. Vari farmaci immunosoppressori, incluso il metotrexato, sono
stati utili in saltuari casi di sclerosi sistemica; uno studio a doppio
cieco condotto su 65 pazienti ha evidenziato che dopo 3 anni di terapia
immunosoppressiva con clorambucil non erano emersi benefici. La
nifedipina alla dose di 20 mg tid o come tollerata può migliorare il
fenomeno di Raynaud. L’esofagite da riflusso migliora con pasti
frequenti e piccoli, con gli antiacidi e gli H2 antagonisti
(p. es., con la cimetidina 300 mg qid, 30 min prima dei pasti e prima di
coricarsi), con gli inibitori della pompa protonica e facendo dormire
il paziente con la testa del letto sollevata. Le stenosi esofagee
possono richiedere una dilatazione periodica; si è avuto successo nella
correzione del riflusso gastroesofageo con interventi di gastroplastica.
La tetraciclina a dosi di 1 g/die PO e/o altri antibiotici a largo
spettro sopprimono l’aumentata proliferazione della flora intestinale e
possono migliorare i sintomi di malassorbimento, causati dalla
colonizzazione batterica delle anse intestinali dilatate. La
fisioterapia può essere utile per conservare il tono muscolare, ma è
inefficace nella prevenzione delle contratture.

Per la
patologia renale, i farmaci di scelta sono gli ACE inibitori. Sono stati
usati con un certo successo altri vasodilatatori (p. es., il
minoxidil). Tutti questi farmaci sono efficaci nel controllare
l’ipertensione e aiutano a salvaguardare la funzione renale. Quando il
trattamento non è in grado di prevenire una malattia renale all’ultimo
stadio, si può ricorrere a un trapianto e alla dialisi, anche se la
mortalità rimane alta