ICTUS emorragico

L’ictus emorragico (o stroke emorragico) costituisce il 10-12% di tutti gli stroke. La mortalità è del 30%, come per gli ischemici..Colpisce prevalentemente il sesso maschile è una malattia dell’età media della vita (50-55 anni), in soggetti per lo più portatori di ipertensione arteriosa o di malformazioni vascolari.Esistono importanti circostanze scatenanti, come crisi ipertensive spontanee o provocate (pasti copiosi, emozioni, sforzi fisici, esposizioni prolungate al sole, ecc.).Fattori predisponenti sono:- Gravidanza- Cicli mestruali- Malformazioni vascolari: possono essere aneurismi o angiomi. In taluni casi alla base della rottura del vaso può essere una lesione ateromasica concomitante alI’ ipertensione.- Alterazioni della coagulabilità del sangue: predisponenti all’emorragia di varia genesi e natura.La sede più frequente di emorragia (80% dei casi) è relativa alle tre perforanti della cerebrale media, ed in particolare l’arteria lenticolo-striata, che in passato era stata definita l’arteria dell’emorragia cerebrale. Detta arteria irrora la capsula interna che in caso di emorragia cerebrale viene “tranciata” dal flusso perché il sangue, uscendo a pressione, la distrugge. Anche i nuclei della base sono seriamente danneggiati. L’emorragia, se ad alta pressione, può sfondare la parete laterale del ventricolo e provocare un’inondazione ventricolare con crisi di decerebrazione. L’effetto che ne si ha è un deficit facio-brachio-crurale. Se l’emorragia provoca anche disturbi talamici si avrà una sintomatologia dolorosa particolare ascrivibile alla cosiddetta iperpatia talamica. La prognosi dipende in gran parte dalla localizzazione dell’emorragia: se laterale alla capsula interna si ha compressione senza distruzione della capsula e la prognosi è migliore. Nelle emorragie del talamo con distruzione della capsula interna la prognosi è peggiore soprattutto per quanto riguarda il recupero motorio.Non esistono terapie per l’emorragia cerebrale (se non quella del drenaggi chirurgico in particolari situazioni). Si può soltanto effettuare un buona terapia antipertensiva.

Diagnosi

La diagnosi differenziale fra ictus da rammollimento rosso ed ictus da emorragia cerebrale, una volta difficile ed incerta e spesso impossibile, è oggi diventata sicura e rapida con la TAC. Dal punto di vista esclusivamente clinico esistono tuttavia criteri generali di probabilità, su base statistica, utili per un orientamento diagnostico differenziale: l’emorragia cerebrale si verifica con minor frequenza del rammollimento Nell’emorragia si verificano, ad esempio, con più frequenza quadri di ipertono precoce degli arti emiplegici, negativismo motorio degli arti non plegici o stati di ipertonia generalizzata da decerebrazione nell’emorragia con inondazione ventricolare In fase di stato, i gravi segni di sregolazione neurovegetativa sono la regola (ipertermia, turbe del respiro e del ritmo cardiaco, escare precoci, ecc.).

Sintomi

Si possono distinguere su base clinica tre grandi gruppi di emorragie cerebrali (oltre un gruppo di rare localizzazioni emorragiche circoscritte):Emorragia cerebrale «capsulare» o a sede tipicaEmorragia localizzata a livello talamico, capsulare e nucleo-basale, la prognosi è molto severa quando l’entità dell’emorragia è rilevante: altissima mortalità immediata (80% circa) e gravi postumi invalidanti nei sopravvissuti per il danno diretto sulle fibre piramidali che decorrono a tale livello (emiplegia facio-brachio-crurale). In questo tipo di accidente cerebrovascolare, raramente trova indicazione l’intervento neurochirurgico.Emorragia cerebrale a sede atipicaDi solito è dovuto alla rottura di un aneurisma dell’arteria cerebrale media o di una malformazione artero-venosa, con conseguente versamento ematico intraparenchimale circoscritto.La forma più comune corrisponde all’ematoma del carrefour temporo-parieto-occipitale. Dopo un esordio caratterizzato da una cefalea importante, accompagnata talora da vertigini, vomito, turbe del linguaggio, paresi transitoria di un arto, od anche da una o più crisi comiziali generalizzate o parziali, si instaura un coma lentamente progressivo insieme ad emiparesi o emiplegia.

A questo esordio relativamente acuto e clamoroso segue spesso una fase di relativo compenso clinico od anche di regressione parziale della sintomatologia. È questa la condizione in cui meglio può essere rilevato il quadro neurologico deficitario: emisindrome piramidale di gravità diversa, con o senza turbe sensitive e gnosiche, eventuale emianopsia laterale omonima o deficit quadrantopsici, stasi papillare, ecc.Accanto a questa forma, che abbiamo visto caratterizzata da un decorso relativamente acuto, esiste anche una forma cronica cosiddetta pseudotumora!e in quanto contraddistinta da una sindrome di ipertensione endocranica progressiva, che si stabilisce in un lasso di tempo relativamente breve e che si accompagna a turbe neurologiche focali.Da un punto di vista topografico possiamo distinguere:- l’ematoma intracerebrale circoscritto temporo-parieto-occipitale (localizzazione più frequente) – l’ematoma intracerebrale frontale – le eccezionali forme temporali pure e occipitali pure.

Terapia

La terapia è essenzialmente neurochirurgica nelle emorragie atipiche che riconoscono una causa malformativa vascolare (aneurismi, malformazioni artero-venose, fistole durali) evidenziabile mediante l’esecuzione di angiografia, angio-RMN o angio-TAC cerebrali.La terapia medica si avvale dell’impiego del mannitolo per controllare l’ipertensione endocranica conseguente all’evento emorragico e proporzionata all’entità dell’emorragia.