Cefalea di tipo tensivo

Commento generale

Cefalea primaria, cefalea secondaria o entrambe?

Quando una cefalea con caratteristiche di tipo tensivo si manifesta per la prima volta in stretta relazione temporale con un’altra condizione che può essere causa di cefalea, va codificata secondo il fattore causale e pertanto come cefalea secondaria. Nel caso in cui una cefalea di tipo tensivo preesistente peggiori in associazione a una condizione che può causare cefalea, vi sono due possibilità, a seconda del giudizio clinico: porre la sola diagnosi di cefalea di tipo tensivo, oppure effettuare la doppia diagnosi di cefalea di tipo tensivo e di cefalea secondaria alla condizione in questione. Gli elementi a favore della seconda opzione sono: la stretta relazione temporale con il possibile fattore causale, un marcato peggioramento della cefalea preesistente, un ottimo livello di evidenza che la condizione in oggetto possa indurre o peggiorare la cefalea di tipo tensivo e, infine, il miglioramento o la scomparsa della cefalea in seguito a rimozione della presunta condizione causale.

Introduzione

Si tratta del tipo più frequente di cefalea primaria: la sua prevalenza nell’arco della vita nella popolazione generale varia dal 30 al 78%, secondo i vari studi. Nello stesso tempo è la cefalea primaria meno studiata, nonostante produca l’impatto socio-economico più elevato.

Mentre in passato questa forma di cefalea veniva considerata di natura prevalentemente psicogena, un certo numero di studi apparsi dopo la prima edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee suggerisce fortemente l’esistenza di una base neurobiologica, perlomeno per i sottotipi più gravi.

La suddivisione nei sottotipi episodica e cronica, introdotta nella prima edizione della Classificazione, si è dimostrata estremamente utile. La cefalea di tipo tensivo cronica è una malattia seria, che causa un importante peggioramento della qualità della vita e un’elevata disabilità. Nell’edizione attuale (ICHDII), si è deciso di suddividere ulteriormente la cefalea di tipo tensivo episodica in due sottotipi: sporadica (meno di un episodio di cefalea al mese) e frequente. La cefalea di tipo tensivo sporadica ha un impatto minimo sugli individui e non merita molta attenzione da parte del medico. Viceversa, chi soffre di attacchi frequenti può andare incontro a una considerevole disabilità, che talvolta richiede l’uso di farmaci costosi e trattamenti di profilassi. Il sottotipo cronico è ovviamente sempre associato a disabilità e costi elevati, sia sul piano personale che su quello socioeconomico.

La prima edizione della Classificazione separava in modo arbitrario i pazienti con e senza disturbi dei muscoli pericranici. Questa suddivisione si è dimostrata valida, ma il solo aspetto distintivo realmente utile è la dolorabilità muscolare evocata dalla palpazione manuale e non, come si suggeriva nella prima edizione, sulla base dei dati ottenuti con l’elettromiografia di superficie o con l’algometria a pressione. Pertanto, per suddividere tutti e tre i sottotipi di cefalea di tipo tensivo si usa ora solo la palpazione manuale, preferibilmente come palpazione a pressione controllata.

I meccanismi precisi sottesi alla cefalea di tipo tensivo non sono conosciuti. È molto probabile che i meccanismi del dolore periferico giochino un ruolo nelle sottoforme 2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica e 2.2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente, mentre i meccanismi del dolore centrale avrebbero un ruolo più importante nel sottotipo 2.3 Cefalea di tipo tensivo cronica,. Il Subcommittee per la Classificazione incoraggia ulteriori ricerche sui meccanismi fisiopatologici e sul trattamento della cefalea di tipo tensivo.

Vi sono alcuni motivi per ritenere che, seguendo i criteri diagnostici della prima edizione, tra i pazienti cui veniva diagnosticata una cefalea di tipo tensivo episodica ve ne fossero alcuni con forme lievi di emicrania senz’aura, e tra quelli ai quali veniva diagnosticata una cefalea di tipo tensivo cronica alcuni con emicrania cronica. L’esperienza clinica favorisce questo sospetto, specialmente nei pazienti che presentano anche attacchi emicranici, e in effetti alcuni pazienti possono mostrare aspetti fisiopatologici tipici dell’emicrania. Nell’ambito del Subcommittee per la Classificazione si è tentato – per la seconda edizione – di restringere i criteri diagnostici della cefalea di tipo tensivo, nella speranza di escludere i pazienti emicranici la cui cefalea dal punto di vista fenotipico assomiglia alla cefalea di tipo tensivo. Tuttavia, in tal modo si sarebbe messa a repentaglio la sensibilità dei criteri e non vi erano evidenze scientifiche degli effetti benefici di un tale cambiamento. Non è stato pertanto raggiunto un accordo, per cui in Appendice, sotto la voce A2 Cefalea di tipo tensivo, è riportata una proposta di nuovi criteri diagnostici più restrittivi. Il Subcommittee sollecita studi di confronto, sia per quanto riguarda le caratteristiche cliniche sia per i meccanismi fisiopatologici e la risposta ai trattamenti, tra pazienti la cui diagnosi è stata formulata secondo i criteri ufficiali e pazienti in cui la diagnosi è stata formulata secondo i criteri riportati in Appendice.

 *Acronimo derivato dall’inglese Tension-Type Headache