Adenomectomia Transvescicale (ATV)

Adenomectomia
Transvescicale (ATV)

Classificazione:
Adenomectomia
con chirurgia tradizionale.

Finalità: Rimuovere l’adenoma della
prostata, ovvero la parte interna che crea l’ostruzione urinaria negli affetti
da Ipertrofia prostatica benigna (IPB), con la chirurgia tradizionale a cielo
aperto, cioè mediante un’incisione chirurgica fra ombelico e pube.

Indicazioni all’intervento
disostruttivo:

  • Disturbi urinari riconducibili a
    IPB che non migliorano nonostante terapie mediche.
  • Ricorrenza di cateterismo vescicale
    per ritenzione urinaria acuta dovuta a IPB.
  • Documentato e costante elevato
    residuo postminzionale in IPB.
  • Complicanze di ostruzione
    all’efflusso vescicale: calcolosi vescicale, ricorrenza di infezioni
    urinarie del basso apparato, dilatazione cronica dell’alto apparato
    urinario.

Quando
scegliere questo intervento come cura dell’IPB:
La chirurgia a cielo
aperto deve essere scelta nelle prostate con volumi maggiori. Esempio
(diametri): prostata di 6 x 5,5 x

5
cm

con adenoma di

5 cm

. Esempio (volume): prostata di 75 cc. In
queste condizioni, l’adenomectomia open ha un’efficacia disostruttiva a lungo
termine superiore rispetto alle altre tecniche (incluse le mini-invasive).

Anestesia: L’adenomectomia open può
essere eseguita in anestesia generale oppure periferica (spinale). Richiede
un’accurata valutazione anestesiologica preoperatoria perché nei primi giorni
dopo l’intervento è frequente un sanguinamento urinario significativo che, pur
non comportando conseguenze in soggetti sani, può slatentizzare manifestazioni
acute in pazienti cardiopatici o in malati cronici. Nei pazienti che presentano
compromissione della salute generale l’adenomectomia open può non essere
l’intervento appropriato per la cura di IPB. Pazienti con elevato rischio
anestesiologico possono beneficiare maggiormente delle alternative endoscopiche
come la resezione transuretrale (TURP), l’ablazione con laser a Olmio (HoLAP),
o con Laser verde (Green Light laser).

Conseguenze collaterali
dell’intervento di Adenomectomia:

  • Scomparsa dell’eiaculazione. (non
    influenzate erezione e orgasmo)
  • Cicatrice sotto ombelico-pubica

Principali
step chirurgici:
L’incisione sulla cute si effettua sulla linea mediana, da alcuni
centimetri sotto l’ombelico fino all’osso del pube (incisione
“sottoombelico-pubica”).

fig
1: incisione cutanea (Immagine: Campbell)

Dopo aver scollato il grasso sottocutaneo si arriva alla fascia
muscolare che viene incisa longitudinalmente sulla linea Alba, che è un
ispessimento fibroso presente sulla linea mediana della parete addominale
anteriore che non contiene fibre muscolari. La sua incisione permette di
accedere alle strutture sottostanti la parete senza interrompere i muscoli, ma
soltanto divaricandoli lateralmente. Profondamente ai muscoli addominali
troviamo lo Spazio di Retzius, cavità virtuale che contiene la vescica, la
prostata, i loro peduncoli vascolari e nervosi, il tutto imballato nel connettivo
lasso. Tale spazio viene aperto con dissezione per isolare la vescica e la
prostata. Si incide la vescica (cistotomia) sulla linea mediana e si posiziona
un divaricatore autostatico che la mantiene ben aperta, in modo da avere per le
successive fasi sufficiente luce, visibilità e spazio di lavoro.

La parte superiore dell’adenoma prostatico (il così detto “Terzo
Lobo”) è ben visibile dall’interno della vescica come un manicotto che circonda
l’uretra. SI esegue un’incisione circolare della mucosa sovrastante il terzo
lobo mantenendo al centro l’orifizio dell’uretra.

fig
2: Cistotomia mediana (Immagine: Campbell)

fig
3: Incisione circolare attorno al meato uretrale interno (Immagine: Campbell)

Si approfondisce tale incisione fino a trovare il giusto piano di
dissezione, ovvero il confine fra Adenoma e porzione periferica della prostata
(detta impropriamente “capsula”). Una volta trovato questo piano, esso viene
seguito per tutta la circonferenza dell’incisione fatta, e poi sviluppato
inferiormente per tutta la lunghezza dell’adenoma. Tale piano è cedevole, e
viene frequentemente sviluppato con il dito (“digito enucleazione”).

fig
1: Digito enucleazione dell’adenoma (Immagine: Campbell)

Quando l’adenoma è completamente staccato dalla capsula
prostatica, lo si seziona distalmente dall’uretra, e lo si invia all’esame al
microscopio per accertarsi che il tessuto fosse completamente benigno.

Dopo l’asportazione dell’adenoma, si effettua una sutura circolare della loggia
prostatica. Tale sutura ha uno scopo emostatico (ridurre i sanguinamenti
arteriosi che più spesso originano dal confine fra vescica e loggia prostatica)
e uno meccanico (rinforzo della loggia perché sostenga successive pressioni
come quella del palloncino del catetere). Ultimata la sutura, i sanguinamenti
arteriosi sono di solito arrestati. Per fermare anche quelli di origine venosa,
provenienti dai seni venosi della loggia e dal moncone dell’uretra, si
posiziona un catetere vescicale speciale dotato di un palloncino molto capace e
resistente. Il palloncino del catetere viene gonfiato molto, in modo che
eserciti una pressione continua sulla loggia. E’ tale pressione che arresta (o
quasi) i sanguinamenti venosi, sfruttando lo stesso principio con cui si
comprime una ferita sulla pelle con una fasciatura stretta.

Quando il palloncino è gonfiato abbastanza e il sanguinamento
arrestato, si richiude l’incisione vescicale con varie suture. Si fa partire il
lavaggio vescicale in continua (tramite la terza via del catetere) per
rimuovere il sangue dalla vescica prima che formi coaguli, che potrebbero
ostruire il catetere. Si posiziona un drenaggio nello spazio di Retzius e si
richiude la fascia muscolare. Si accosta il sottocute con punti riassorbibili,
e i margini della cute con punti o clips metalliche.

Gestione postoperatoria: Usualmente in prima
giornata postoperatoria il palloncino emostatico del catetere viene sgonfiato
della metà del volume. Questo riduce la pressione sulla loggia, evitando
l’ischemia che potrebbe causare una scorretta guarigione della ferita interna.
Le urine sono frequentemente molto ematiche, ed è necessario mantenere il
lavaggio in continua attivo per prevenire la formazione di coaguli in vescica.
Tali coaguli potrebbero occludere il catetere, causando spasmi dolorosi, o gli
sbocchi degli ureteri. Semre in prima giornata il paziente può bere, di solito.
In seconda giornata il palloncino viene sgonfiato fino a 10 cc. Il paziente si
alza e interrompe il digiuno. Sono necessari spesso lavaggi vescicali a
pressione per rimuovere i coaguli. Il catetere vescicale viene tolto di solito
in quinta giornata, ma questo momento può essere ritardato se persiste ematuria.
Alla rimozione del catetere il flusso di urina dovrebbe essere subito forte.
Invece persisteranno per circa un mese i disturbi irritativi, quali urinare
spesso e con urgenza. Con la guarigione della ferita interna tali disturbi
andranno progressivamente a scomparire.

Il drenaggio si può rimuovere quando si è sicuri che l’emostasi è definitiva, e
della guarigione della cistotomia.

Rimozione dei punti di sutura in 8a giornata circa.