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Microchirurgia applicata al varicocele

articolo a cura del Prof. Dott. Rosario Leonardi – Chirrugo – Specialista in Urologia e Andrologiai

INCISIONE PER VARICOCELE BILATERALE

INFERTILITA’ MASCHILE DA PATOLOGIA VENOSA 

CAUSE COMUNI DI INFERTILITA’

  • Danno testicolare primitivo                     10%
  • Malattie ipotalamo ipofisarie                    1%
  • Ostruzione del tratto genitale                    8%
  • Anticorpi antispermatozoo                        6%
  • Farmaci, stress, malattie intercorrenti     ?
  • Disfunzioni sessuali                                  1%
  • Varicocele                                                   25%
  • Idiopatiche                                                 70%

 LA DIAGNOSI DELL’INFERTILITA’ MASCHILE

  • ESAME OBIETTIVO       

  Didimo, epididimo, prostata

  • ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE

  Spermiogramma, esame colturale, test funzionali (post coital test),

  test di capacitazione, ricerca di anticorpi antispermatozoo

  • ESAMIORMONALI                                                                                         

  FSH,LH,Testosterone,PRL,17b Estradiolo, ACTH, Cortisolo

  • ESAME ECOGRAFICO, ECOCOLODOPPLER      

  Ecografia scrotale, Ecocolordoppler testicolare,    

  Ecografia prostatica trans-rettale

  • BIOPSIA TESTICOLARE
  • DEFRENTOVESCICULOGRAFIA

 

ECO COLOR DOPPLER

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COMPOSIZIONE DEL PLASMA SEMINALE

  • DIDIMO Spermatozoi
  • EPIDIDIMO  carnitina glicerol-fosforil-colina
  • VESCICHETTE SEMINALI  Fruttosio,prostaglandine
  • PROSTATA Ac.citrico, fosfatasi acida lisozima,spermina,spermidina,zingo,magnesio,IgG,IgA,IgM

 

Livelli di fruttosio e correlazione con alcune patologie andrologiche

  •  LIVELLI NORMALI DI FRUTTOSIO 120-450 mg/ml
  • RIDOTTI LIVELLI DI FRUTTOSIO

   – Infiammazione delle vescichette seminali

   – Parziale ostruzione dei dotti eiaculatori

   – Eiaculazione incompleta o retrograda

  • ASSENZA DI FRUTTOSIO

    – Ostruzione completa dei dotti eiaculatori

    – Assenza congenita dei dotti eiaculatori

    – Agenesia delle vescichette seminali

 

VARICOCELE DEFINIZIONE

  •  Dilatazione e tortuosità abnorme delle vene del plesso pampiniforme all’interno dello scroto (CampbellMF, Harrison JH 1972)

  • Dilatazione del plesso pampiniforme al di sopra del testicolo (Tanagho EA, Mc Anich JW 1994)

  • Patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del plesso pampiniforme (Linee Guida sul varicocele ( SIA ) 2002)

 

ANATOMIA VASCOLARE DEL FUNICOLO SPERMATICO

SISTEMA ARTERIOSO
  • Arteria spermatica interna
  • Arteria deferenziale
  • Arteria cremasterica

 SISTEMA VENOSO
  • Sistema venoso profondo
  • Sistema venoso superficiale

PLESSI VENOSI SPERMATICI

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SISTEMA VENOSO PROFONDO
  • Plesso spermatico anteriore
  • Plesso spermatico medio
  • Plesso spermatico posteriore

 PLESSO SPERMATICO ANTERIORE
  • Si origina da dieci dodici vene provenienti dal didimo e dalla testa dell’epididimo costituendo una ricca rete anastomotica.
  • Il plesso forma una ricca rete anatomica tra i vari tronchi venosi avvolgendoli attorno all’arteria testicolare. All’anello inguinale interno si riscontrano due o tre tronchi venosi che seguono l’arteria testicolare nel loro decorso.
  • Dopo l’A.I.I.  la vena diventa unica o poppia decorrendo lateralmente all’arteria ed anteriormente all’uretere fino a raggiungere la vena renale a sx e la vena cava a dx.

 

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 PLESSO SPERMATICO MEDIO

• E’ costituito dalla vena deferenziale e dalla vena funicolare.

• La vena funicolare drena la porzione posteriore dell’epididimo e sbocca nella vena epigastrica inferiore o più raramente direttamente nella vena iliaca esterna.

• La vena deferenziale accompagna il deferente e dopo aver scambiato numerosi vasi con il plesso anteriore termina nel plesso prostatico e vescicale.

 

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PLESSO SPERMATICO POSTERIORE

  •  E’ costituito da quattro o cinque vene drenanti il corpo e la coda dell’epididimo, seguendo posteriormente il deferente si raggruppano in una o due vene (vena spermatica esterna) che in prossimità dell’anello inguinale interno sboccano nella vena epigastrica inferiore o talvolta nella vena safena interna.

 

SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE

  • Decorre al di fuori del funicolo spermatico ed è costituito dalle vene cremasteriche e dalle vene scrotali.
  • Le vene scrotali drenano prevalentemente attraverso le vene pudende esterne nella vena safena interna, o, attraverso il sistema delle vene perineali, nelle vene pudende interne.
  • Le vene crema steriche collegano il plesso spermatico intrafunicolare con le vene epigastriche inferiori.

 

RETI ANASTOMOTICHE
CONNESSIONE TRA LA VENA SPERMATICA INTERNA SINISTRA E DESTRA

  •  Nel 50% dei casi si è dimostrato nelle varie casistiche autoptiche e venografche una comunicazione prevalentemente a livello di L3.

 COMUNICAZIONE TRA I DUE PLESSI PAMPINIFORMI ANTERIORI

  • Frequentemente la comunicazione avviene a livello delle vene superficiali dello scroto e solo in minima parte esiste un cross-over profondo tra i due sistemi pampiniformi di ambedue i lati.

 

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FISIOPATOLOGIA

 L’alterato scarico venoso del testicolo, alla base dell’emodinamica del varicocele, riconosce due modalità patogenetiche:

1. Ostacolo interposto al flusso ematico

2. Insufficienza intrinseca del sistema venoso a mantenere il necessario flusso anterogrado

Braedel HU et al. J Urol. 1994

 

DINAMICA DEL DANNO TESTICOLARE  I°

Diminuzione della P intratesticolare con conseguente flusso retrogrado dalla vena testicolare

Azzeramento della P negativa che aspira il sangue dalle piccole vene in quelle più grosse

Allargamento dei pori tra le cc. endoteliali ed un ispessimento della membrana limitante in tutta la microcircolazione testicolare

 Aumento della T scrotale

 Diminuzione della clearance ed una maggiore diffusione intratesticolare di radicali liberi ( monossido N, nitrosotioli, perossinitriti)

 Ipossia locale ed ischemia

 

DINAMICA DEL DANNO TESTICOLARE II°

AUMENTO TEMPERATURA INTRASCROTALAUMENTO TEMPERATURA INTRASCROTALE

(Termistori ad ago all’interno dei testicoli)

>>> 0,6 °C in clinostatismo in sogg. con varicocele versus no varicocele

>>> 0,7 °C in ortostatismo in sogg. con varicocele versus no varicocele

Zorgniotti AW et al. Urology 1980

Goldstein M.et al J Urol. 1989

Yamaguchi M et al. Fertil. Steril. 1989

 

REFLUSSO DI METABOLITI RENALI E SURRENALICI

( Cortisolo, PGE, renina-angiotensina, catecolamine, fosfolipasi A2 )

Comhaire F., Vermeulen A. Fertil. Steril. 1974

Ito H et al. Fertil. Steril. 1982

Peng BCH et al. Fertil. Steril. 1990

  

TECNICHE MINI INVASIVE NELLA CHIRURGIA DEL VARICOCELE

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TECNICA MINI INVASIVA

  • Anestesia locale o loco regionale
  • Incisione di piccole dimensioni
  • Incisione solo dei piani cutanei e sottocutanei
  • Rapido recupero della forma fisica
  • Radicalità con scarso rischio di recidiva

           

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Prof. Dott. Rosario Leonardi

UTILIZZO DI LOOPS 5.5 INGR.

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SCLEROTERAPIA ANTEROGRADA TAUBER (modificata)

 

 

 

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VARICOCELE

Visione Laparoscopica Intraddominale

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VARICOCELE

Chirurgia Laparoscopica

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RIPRESA DI MALATTIA

Varicocele recidivo

“Ricomparsa di varicosità refluenti a carico dei plessi venosi del funicolo spermatico, dopo un transitorio periodo di normalità”

 

Varicocele persistente

“Persistenza di varicosità refluenti a carico dei plessi venosi del funicolo spermatico,immediatamente dopo l’intervento chirurgico”

 

INCIDENZA DI RECIDIVA/PERSISTENZA DEL VARICOCELE Dal 0,6 % al 45 % (Goldstein 1996)

 

INCIDENZA DI RECIDIVA/INCIDENZA DI RECIDIVA/PERSISTENZA DEL VARICOCELE

 

  • Legatura sovraiguinale   :                                                          4,9 %
  • Legatura inguinale:                                                                         4%
  • Scleroembolizzazione retr. :                                                       7,8 %
  • Sclerotizzazione anterograda:                                                     6,7%
  • Legatura laparoscopica:                                                              8,8%
  • LEGATURA SUB-INGUINALE MICROCHIRURGICA:             < 1%