Transessualismo

Transessualismo

Classificazione:
Riattribuzione chirurgica dei caratteri sessuali

Pazienti con diagnosi accertata di Disturbo di Identità di Genere. Possono sottoporsi all’intervento soltanto quei pazienti che siano in possesso di una sentenza che autorizza alla riattribuzione chirurgica dei caratteri sessuali.
L’intervento chirurgico di riconversione androginoide può essere eseguito secondo diverse tecniche codificate, le quali, tuttavia, condividono alcuni principi fondamentali (4,5).
I passaggi salienti di un intervento di riconversione uomo-donna sono i seguenti:

  1. Asportazione dei testicoli
  2. Disassemblaggio penieno con separazione di: corpo spongioso dell’uretra, corpi cavernosi, glande e fascio vascolonervoso dorsale.
  3. Asportazione dei corpi cavernosi e dell’uretra distale
  4. Preparazione di un moncone uretrale e anastomosi uretrocutanea
  5. Creazione di uno spazio prostato-rettale e di una neovagina, preservando la sensibilità erogena, a livello clitorideo e/o vaginale
  6. Ricostruzione della vulva

L’asportazione dei testicoli è un passaggio fondamentale per ovvi motivi endocrinologici (Fig. 1).

Il tempo dell’orchiectomia può essere variamente posizionato nell’ambito della procedura chirurgica. Generalemente si preferisce asportare i testicoli nelle primissime fasi dell’intervento, per consentire una migliore esposizione del campo operatoprio nel corso dei passaggi successivi.

Fig. 1 – Linea di incisione lungo la cute scrotale; orchiectomia (riquadro)

Fig. 2 – Piano di clivaggio smusso fra fascia di Colles e Fascia di Buck

I corpi cavernosi devono sempre essere separati dai rivestimanti cutanei, dall’uretra, dal fascio vascolonervoso dorsale e dal glande.

Il loro isolamento deve essere pefezionato fino alle crura, rispettando l’integrità vascolare del cilindro cutaneo, che sarà impiegato nel confezionamento della neovagina, e del fascio vascolonervoso dorsale che trasporta la sensibilità erogena del glande (vedi in seguito).

Generalmente la cute peniena viene dissecata dai sottostanti corpi cavenosi attraverso un doppio accesso, coronale e perineale, seguendo facilmente il piano di clivaggio situato tra fascia superficiale del pene e fascia profonda (di Buck) (4) (Fig. 2).

Fig. 3 – manovra di degloving; in questa fase è necessaria la detumescenza del pene

Fig. 4 – linea di incisione ventrale lungo il pene

Se il cilindro cutaneo verrà utilizzato nella sua configurazione tubulare, si eseguirà una manovra di “degloving” (Fig. 3).
Nel caso in cui la tecnica adottata preveda la detubularizzazione del cilindro cutaneo, si praticherà un’incisione ventrale lungo la linea alba del pene (Fig. 4).

Una volta separata la componente cutanea, l’uretra deve essere completamente isolata e mobilizzata dal glande fino al tratto bulbare.
Distalmente, il corpo spongioso viene sezionato nell’immediata prossimità del glande, in modo da non lasciare adesi ad esso residui uretrali.

Il glande deve essere a sua volta separato dai corpi cavernosi, curando di preservarne la continuità col fascio vascolonervoso dorsale, precedentemente isolato (vedi in seguito).
L’amputazione dei corpi cavernosi deve essere quanto più prossimale è possibile, poiché durante la fase di eccitazione, un eventuale inturgidimento del tessuto cavernoso residuo ai lati della neovagina potrebbe causare disagio o dolore durante la penetrazione (4,5).
 

Fig.5 – creazione dello spazio prostatorettale

Una volta creata la neovagina, e selezionato il sito del neomeato uretrale, l’uretra verrà convenientemente accorciata e preparata per l’anastomosi cutanea. Nell’esecuzione di quest’ultima, la maggior parte dei chirurghi preferisce spatolate 1-

2 cm

di uretra terminale, in modo da estroflettere la mucosa, ed evitare eventuali stenosi del neomeato. La direzione ed il percorso dell’uretra deve essere quanto più rettilinea possibile, in modo da favorire un mitto urinario lineare e ben direzionabile.
Prima di confezionare la neovagina, è necessario ricavare uno spazio retroprostatico dove alloggiarla e fissarla. Il piano di dissezione di tale spazio è rappresentato dalla fascia di Denonvilliers, che individua un clivaggio naturale tra prostata e retto, e funge da struttura di ancoraggio per il cul-de-sac neovaginale. E’ possibile ricavare uno spazio adeguato sia tra i due foglietti della Denonvilliers, sia tra foglietto posteriore e superficie del retto. Nell’esperienza personale degli autori questa seconda opzione è più affidabile, essendo lo spazio virtuale tra i due foglietti di difficile reperimento e preparazione (Fig 5).

Fig. 6

Fig. 7 – confezionamento di un lembo penoscrotale

 

La neovagina viene solitamente ricostruita tramite semplice inversione della cute peniena o inversione di un flap penoscrotale (Fig. 6 – 7). Alcune varianti di tenica come quella di Perovic prevedono l’aggiunta, nel cilidro di cute peniena, di un lembo uretrale (Fig. 8).


Fig. 8 – vaginoplastica con lembo uretrale secondo Perovic
 

Fig. 9 – creazione dello spazio prostatorettale
 

Fig. 10 – isolamento fascio vascolonervoso

Fig. 11 – tecnica di fissaggio secondo con punti in polene
 

Fig. 12 – diversi modelli di tutori vaginali