I tumori maligni cavità paranasali

10. CAVITÀ PARANASALI 

I tumori maligni naso-paranasali sono rari: meno dell’1% di tutti
i tumori e  circa il 3% dei tumori delle
vie aerodigestive superiori. Rappresentano 
l’oggetto di un impegno terapeutico notevole sia per la complessità
della  sede anatomica su cui insorgono ed
i rapporti di contiguità con importanti  strutture
limitrofe, sia per la diagnosi spesso tardiva e conseguentemente lo  stadio avanzato in cui giungono alla prima
osservazione. È stato  documentato un eccesso
di rischio nei lavoratori del legno e del cuoio (con  latenze anche molto lunghe), nell’industria
tessile, metallurgica,  metalmeccanica,
chimica. I progressi compiuti nella diagnosi e cura sono  stati: 
a) l’endoscopia naso-sinusale con possibilità di anticipare la diagnosi,
di  definire meglio l’estensione della
malattia e di monitorare durante il followup 
la sede trattata e l’efficacia delle terapie,  b) l’imaging (TC, RM), con gli stessi
vantaggi dell’endoscopia applicati allo  studio
dei piani profondi anziché delle superfici mucose,  c) la resezione cranio-facciale che ha
cambiato la prognosi dei tumori ad  interessamento
etmoidale,  d) l’associazione sistematica
di chirurgia e radioterapia in tutti i casi non 
iniziali,  e) il contributo della
chemioterapia seno frontale seno sfenoidale etmoide  seno mascellare orbita etmoide fossa nasale 

RICHIAMO ANATOMOPATOLOGICO 

La complessità delle strutture anatomiche che concorrono alla
formazione  dei seni paranasali
contribuisce all’ampio spettro di istotipi che si possono  osservare in queste sedi.  Il carcinoma squamocellulare è anche in
questa sede la neoplasia più  frequente,
seguita da adenocarcinomi con vari aspetti differenziativi,  carcinomi cosiddetti transizionali, carcinomi
ad insorgenza da ghiandole  salivari
minori, tumori derivanti dal neuroepitelio olfattorio con aspetti  differenziativi che possono andare
dall’estesioneuroblastoma al carcinoma  neuroendocrino
a piccole cellule; ancor più rari melanomi, sarcomi, linfomi. 

SINTOMI, EVOLUZIONE 

I sintomi dei tumori naso- paranasali sono, in relazione al fatto
che la sede  di insorgenza o sviluppo sia
nelle fosse nasali o all’interno di un seno, 
ostruzione nasale, dolore locale, epistassi, secrezione nasale,
tumefazione  della guancia o gengivale-
palatina. Qualsiasi sintomo anche  apparentemente
banale (ostruzione nasale monolaterale, secrezione nasale  corpuscolata, modico dolore locale), non
altrimenti spiegabile e non risolto  dopo
3 settimane, richiede un esame specialistico. Dovrebbe essere  raccomandato l’uso sistematico
dell’endoscopio nasale in ogni visita  specialistica
ORL ed il ricorso alla TC/ RM per qualsiasi sintomo o quadro  clinico non migliorato dopo 15 giorni di
trattamento medico e non chiarito  dall’endoscopia
nasosinusale. Particolare sospetto devono destare disturbi  unilaterali, in pazienti di età superiore ai
35 anni con anamnesi negativa per  patologie
infiammatorie rinosinusali ricorrenti. L’evoluzione della malattia è  locale: le metastasi laterocervicali alla
prima osservazione (<10%) o a  distanza,
sono poco frequenti anche con tumori molto avanzati. 

DIAGNOSI 

Talora si giunge alla diagnosi di neoplasia in corso di approccio
chirurgico per  patologia presunta
diversa (sinusopatia cronica, poliposi). In tale evenienza  è opportuno sospendere la procedura,
attendere l’istologia definitiva,  stadiare
correttamente la malattia, programmare la terapia.  La stadiazione comprende: anamnesi ed
esame fisico, attribuzione di un  punteggio
di performance status, esame fibroendoscopico naso- paranasale,  esame ORL completo, TC/ RM, (con particolare
attenzione alla distinzione tra  opacizzazione
dei seni paranasali da raccolta di secrezioni e da massa  tumorale, e per questi dettagli la
risoluzione della RM è migliore) ecografia 
(o TC/ RM) delle aree linfatiche cervicali, esami generali ematochimici,
ECG,  radiografia del torace, eventuali
altri esami indicati dalla situazione clinica 
per il giudizio di operabilità (spirometria, ecocardiogramma). La
biopsia può  quasi sempre essere eseguita
per via transnasale, eventualmente con l’aiuto 
di ottiche per chirurgia endoscopica; per evitare alterazioni dovute ad  edema, sanguinamento, tamponamento, andrebbe
sempre programmata  dopo la TC/ RM.  Consulti: radioterapista, oncologo
medico, odontostomatologo (se è prevista 
radioterapia che comprenda il cavo orale non edentulo o riabilitazione  protesica), oculista (se prevista
exenteratio- orbitae o radioterapia con  campo
che comprenda orbita- nervo ottico, in particolare per valutare la  funzione dell’occhio controlaterale),
anestesista. 

CLASSIFICAZIONE DEL TUMORE PRIMITIVO 

Esiste solo per il seno mascellare e l’etmoide. La classificazione
di N ed il  raggruppamento in stadi sono
uguali alle altre sedi ORL.  Seno
mascellare (TNM, UICC 1997) 
T1 Tumore limitato alla mucosa antrale, senza interessamento osseo  T2 Tumore con erosione o distribuzione ossea,
esclusa la parete posteriore del  seno,
ma compreso il palato duro o/e il meato medio 
T3  Tumore invadente una delle
seguenti formazioni: parete posteriore del 
seno, pavimento o parete mediale dell’orbita, tessuti sottocutanei e
cute  della guancia  T4 Tumore invadente il contenuto orbitario
oltre le sue pareti, compreso  l’apice
o/e una delle seguenti strutture: lamina cribrosa, seno sferoidale,  rinofaringe, seno frontale, base cranica 
Etmoide  T1 Tumore limitato allìetmoide, con o senza erosione ossea  T2 Tumore esteso alla fossa nasale  T3 Tumore esteso alla parte anteriore
dell’orbita o/e al seno ascellare  T4
Tumore con estensione intracranica, nell’orbita compreso l’apice, con  interessamento dello sfenoide o/e del seno
frontale o/e della cute del naso 

TERAPIA  Chirurgia 

Gran parte della letteratura concorda nell’attribuire i risultati
migliori in  termini di sopravvivenza
all’associazione chirurgia- radioterapia, anche se  non vi è unanimità di indicazioni su quando
(prima o dopo l’intervento)  effettuare
la radioterapia. La chirurgia da sola può forse essere considerata  in casi molto selezionati di neoplasie
iniziali.  L’indicazione chirurgica non è
uguale per tutti gli istotipi: in casi localmente  molto avanzati di tumori ad alto grado di
malignità quali il carcinoma  indifferenziato,
andrebbe sempre valutata la possibilità di un trattamento  alternativo ad una chirurgia estesamente
demolitiva. Per il carcinoma  adenoide
cistico invece, con elevata tendenza alla recidiva locale ed alle  metastasi a distanza, ma con un’evolutività
particolarmente lenta, una  resezione
chirurgica con finalità palliative potrà essere presa in  considerazione per migliorare la qualità di
vita anche in presenza di  metastasi.
Vengono anche qui perseguiti i principi generali della chirurgia  oncologica: resezione in monoblocco con
margini adeguati e ben definiti in  tessuto
sano. Vi sono però estensioni tumorali ed aree anatomiche che  costringono a qualche compromesso,
richiedendo una rimozione a parti  staccate
e dei margini di tessuto sano esigui, in particolare a livello di seno  cavernoso, clivus, orbita. Da qui
l’importanza di una integrazione terapeutica 
postoperatoria.  Il trattamento
chirurgico profilattico delle aree linfatiche cervicali non trova  indicazioni. 

Modalità chirurgiche

 Il tipo di resezione chirurgica varia
in relazione alla sede di origine ed alle 
strutture coinvolte.  Drenaggio:
esperienze giapponesi degli ultimi decenni sono state confermate  da uno studio prospettico dell’Università di
Rotterdam, in cui la chirurgia  consiste
nel solo debulking della massa tumorale attraverso un’antrotomia e  successiva ripetuta rimozione del tessuto
necrotico, associata a  chemioterapia
locale ed a radioterapia.  Maxillectomia
parziale
, con possibili estensioni inferiore e mediale: indicata  per neoplasie della parete mediale del seno
mascellare o per neoplasie  dell’infrastruttura.
La tuberosità mascellare, le pareti posteriore e laterale del  seno mascellare devono essere indenni.  Maxillectomia totale (subtotale se la
resezione dell’emipalato duro è  incompleta,
eventualmente allargata alla fossa infratemporale –  pterigomascellare, all’orbita, ai tegumenti
facciali): indicata per invasione  delle
pareti del seno mascellare e per estrinsecazioni oltre a queste.  Etmoidectomia monolaterale subtotale per
via esterna
: indicata per  neoplasie
limitate all’ etmoide anteriore.  Resezione
cranio-faccial
e: per neoplasie etmoidali anche se ancora  totalmente extracraniche, ma molto contigue
al pavimento della fossa  cranica
anteriore, per consentire una escissione con margine di sicurezza ed  in tutte le neoplasie etmoidali con estensione
alla rinobase fino alla dura  madre. 

Ricostruzione 

L’impiego di lembi è raccomandato per rimpiazzare i difetti da
ampie  escissioni cutanee, per creare
sostegno all’orbita o al cervello, per separare 
la cavità cranica dalle vie aeree. La riabilitazione palatina può
avvenire con  protesi mobili (richiedono
pulizia, consentono una facile ispezione della 
cavità chirurgica) o con lembi (non richiedono pulizia non consentono  l’esame diretto del letto operatorio). 

RADIOTERAPIA 

Il trattamento radiante come singola modalità è riservato alle
forme  inoperabili, o per estensione
locale o per condizioni generali del paziente. Di  regola, pertanto, si adotta in associazione
alla chirurgia. Non vi è una  preferenza
tra eseguire il trattamento radiante prima o dopo la chirurgia. Il  volume da trattare con RT deve comprendere la
sede clinicamente evidente  di malattia e
le aree in cui è sospettata la presenza di malattia subclinica.  Il trattamento radiante postoperatorio è
erogato a 2Gy/ frazione per 5  frazioni
alla settimana. La dose totale è di 50Gy/ 25frazioni/ 5 settimane sul  letto chirurgico; ulteriori 10 Gy/ 1
settimana sono erogati sulla sede del  tumore
primitivo, se i margini chirurgici sono negativi. Se i margini chirurgici  sono positivi per residuo neoplastico è
previsto un sovradosaggio di 16- 20  Gy/
8- 10 frazioni.  La dose totale nei
pazienti inoperabili varia da 50 a 70 Gy in 25- 35 frazioni.  Non è indicato trattamento radiante
profilattico del collo nei casi N0. È  prevista
la radioterapia post-operatoria sul collo nei casi con interessamento  linfonodale. 
Tossicità: la dose totale erogabile è limitata dalla tolleranza
di organi a  rischio. È possibile un
danno retinico per dosi superiori a 44 Gy in 22 
frazioni, un deficit dei nervi ottici per dosi superiori a 54Gy- 27
frazioni e  un’encefalopatia post
attinica per dosi superiori a 60Gy in 30 frazioni. Con  tecniche adeguate di trattamento radiante,
quando applicabili, il manifestarsi  di
trisma, insufficenza ipofisaria, ipoacusia, danno al chiasma ottico sono  attesi in una percentuale inferiore al 10%. 

STRATEGIA TERAPEUTICA 


T1: Chirurgia + eventuale ERT se adenocarcinoma poco
differenziato,  carcinoma
indifferenziato, melanoma se margini di resezione infiltrati o  “stretti” (<5 mm); 


T2,3,4: Chirurgia + ERT (nota: il ruolo della chemioterapia loco-
regionale o  sistemica associata alla
radioterapia con l’intento di evitare la demolizione  chirurgica ed il ruolo della chemioterapia
neoadiuvante prima del trattamento  definitivo
per migliorare i risultati in termini di sopravvivenza, sono oggetto di  studio); 


T inoperabili: ERT (l’associazione con chemioterapia è limitata a
studi clinici) 


N0: nessuna terapia;  N>0: svuotamento
laterocervicale dei livelli da 1 a 5 + ERT. 

FOLLOW- UP 

Le visite di controllo sono programmate individualmente in base
alla tossicità  dei trattamenti, rischio
di recidiva, sorveglianza per diagnosi precoce di  secondi tumori, comorbidità. In linea
generale la frequenza dei controlli  viene
effettuata ogni 1- 3 mesi nel primo anno dopo il trattamento, ogni 2-4  mesi nel secondo e terzo anno, ogni 4- 6 mesi
nel quarto e quinto e negli  anni
successivi. Il controllo consiste in un esame ORL completo. La  valutazione preferibilmente va attuata
congiuntamente  dall’otorinolaringoiatra
e dal radioterapista (e dall’oncologo medico se il  paziente ha ricevuto chemioterapia). La TC
e/o RM sarà eseguita  annualmente o in
relazione a reperti clinici, la Rx del torace e gli esami  generali ematochimici, incluso la
funzionalità tiroidea se la parte bassa del 
collo è stata irradiata, annualmente. Altri eventuali esami potranno
essere  eseguiti in relazione al quadro
clinico. 

RISULTATI 

Il controllo locale è di circa il 50%, a 5 anni la sopravvivenza
libera da  malattia è del 20- 25%. La
sopravvivenza globale media è attorno al 35%, e 
quella per la specifica malattia attorno al 45%, con ampie variazioni in  relazione all’istotipo (dal 70% per
l’adenocarcinoma ben differenziato al 15% 
per il melanoma e il carcinoma indifferenziato), alla classe di T (dall’
80% ed  oltre per i T1, T2 a meno del 20%
per i T4), alla classe di N (meno del 20% 
per gli N2, N3), alla fattibilità di un trattamento con intento
radicale. La  radioterapia da sola,
impiegata usualmente in neoplasie avanzate non 
resecabili per estensione od in pazienti non operabili per condizioni
generali,  comporta sopravvivenze a 5
anni inferiori al 20%. 

FATTORI PROGNOSTICI 

Fattori prognostici individuabili nelle casistiche chirurgiche
sono l’età,  l’istotipo (con una prognosi
peggiore per melanoma e carcinoma  indifferenziato),
la sede di origine (più favorevole per le fosse nasali rispetto  ai seni paranasali per la diagnosi più
precoce), le dimensioni e  conseguentemente
l’estensione a strutture anatomiche limitrofe, la  diffusione perineurale, le metastasi
linfonodali cervicali ed a distanza, la  possibilità
di un trattamento adeguato (chirurgia radicale con margini  microscopicamente liberi e radioterapia
adiuvante a dosi >55Gy). Le recidive  locali
sono la causa più frequente di morte: il trattamento delle recidive dà  risultati sconfortanti. Per migliorare la
sopravvivenza sono necessari diagnosi  precoce,
stadiazione iniziale accurata, trattamento “aggressivo”. 

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