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I tumori maligni del cavo orale

7. CAVO ORALE 

La patologia neoplastica del cavo orale è più frequente di quantosi ritiene,  soprattutto nel sesso maschile, ha connotazioni epidemiologiche particolari e  la sua incidenza è andata significativamente aumentando negli ultimi  decenni. Se la mortalità è aumentata meno significativamente è probabilmente merito di una maggiore efficacia dei trattamenti e di una,  seppur modesta, precocizzazione della diagnosi. In quest’ultimo campo  ancora molto resta da fare, considerando da un lato la possibilità di una  prevenzione primaria e secondaria (alcoolismo e tabagismo) dall’altro la  relativamente facile accessibilità della regione alla diagnosi ispettiva e  palpatoria. Per quanto riguarda il trattamento dei tumori maligni di questa regione sono applicabili svariate metodiche sia chirurgiche che  radioterapiche o combinazioni delle due.

RICHIAMI ANATOMICI 

labbro inferiore e superiore (prolabio e mucosa vestibolare) 

gengive inferiore e superiore (bordi alveolari) 

pavimento orale anteriore e laterale 

lingua mobile (2/ 3 anteriori, cioè endoorali) 

guancie (mucosa geniena, compreso il trigono retromolare) 

il palato duro 

Il cavo orale ha struttura molto accidentata ed è tappezzato da mucosa  rivestita da epitelio stratificato, che è la sede di origine del 90% dei tumori  maligni di questa regione. I rapporti della mucosa con le strutture sottostanti  (muscoli, periostio e osso) sono estremamente importanti nel condizionare la  progressione locale delle neoplasie, la possibilità tecnica di applicazione delle varie terapie, i risultati oncologici, le conseguenze dei trattamenti sia  chirurgici sia radioterapici, le possibilità di ripristino dei danni. Il massimo rilievo è assunto in questo senso dalle formazioni ossee: bordi alveolari,  mandibola e palato duro, la cui asportazione può comportare importanti  deficit funzionali ed estetici e condizionare alcune scelte terapeutiche o, in  alternativa, la prognosi.  La frequenza di localizzazione dei carcinomi nelle diverse sottosedi varia  notevolmente da Paese a Paese. In India, dove l’incidenza è molto elevata  per l’abitudine a masticare tabacco e betel in varie forme, la localizzazione  più frequente è quella alla mucosa geniena, alle gengive e ai fornici. In  Europa e specificatamente in Italia le sottosedi più colpite, dopo il labbro  inferiore, sono la lingua (30%) e il pavimento orale (16%). 

EZIOPATOGENESI 

Buona parte dei carcinomi del cavo orale insorge su manifestazioni già note  come stati precancerosi (leucoplachie, eritroplasia, lichen, fibrosi sottomucosa). Approssimativamente tale quota può essere stimata fra il 15  ed il 40%. 

Lesioni precancerose 

Classificazione clinica 

Leucoplachia 

Eritroplachia 

Cheratosi palatale associata a fumo di tabacco 

Classificazione istologica 

Displasia dell’epitelio squamoso

Carcinoma in situ 

Cheratosi attinica (labbro)

La degenerazione può avvenire anche dopo molti anni (15-30) ed è tanto più  probabile quanto minore è l’età di comparsa. Oltre ad alcolismo e tabagismo  e alle precancerosi, altri fattori etiopatogenetici sono stati identificati: microtraumi da malformazioni dentarie (rari in assoluto, predominanti in  soggetti più giovani) o da dentature malconce e da protesi alterate o non  ribasate (frequenti in soggetti anziani). In buona parte dei casi un  meccanismo patogenetico specifico non può essere identificato. 

SINTOMATOLOGIA E PRESENTAZIONE CLINICA 

La presenza di una neoplasia del cavo orale è in genere avvertita dal  paziente in fase relativamente precoce, per algie, bruciori, senso di corpo estraneo, sanguinamento. I disturbi soggettivi sono troppo spesso  sottovalutati dal paziente e spesso misconosciuti dal medico di prima  consultazione. Questi sovente è indotto ad indirizzare il paziente, dopo  terapie infruttuose, a specialisti non adeguati (dermatologo,  odontostomatologo), la cui competenza in campo oncologico cervico- facciale  è molto spesso generica. Per l’esperto, la diagnosi è possibile (palpazione)  nel 90% dei casi e l’esame istologico su biopsia è risolutivo nel 98% dei casi.  Assai meno affidabile è l’esame citologico su striscio, che per di più non  consente precisazioni istologiche (istotipo, grading). Il carcinoma del cavo orale esordisce frequentemente come lesione  superficiale micropapulare, ma tende rapidamente ad ulcerarsi e ad infiltrare le strutture sottostanti (muscolatura, periostio, osso). L’aspetto clinico più  comune è quello di una ulcerazione a bordi rilevati e duri, con fondo carnoso  irregolare. Non sono rare le forme erosive superficiali, finemente granulose,  specialmente comuni come degenerazioni di precancerosi. L’invasione della rete linfatica è piuttosto precoce e prelude alla diffusione ai  linfonodi del collo. Questa si verifica con frequenza variabile secondo la  localizzazione, anche in caso di tumori primitivi relativamente limitati. Oltre  che dalle dimensioni del tumore primitivo, la frequenza delle metastasi  linfonodali dipende anche da alcune sue caratteristiche istologiche (spessore,  grado di malignità, invasione perineurale). La diffusione per via linfatica  avviene generalmente in modo progressivo, a partire dai linfonodi più  prossimi al tumore primitivo per continuarsi in quelli giugulari medi ed  inferiori. Non sono rare però le localizzazioni primarie in questi ultimi linfonodi.  Nei più rari carcinomi ad origine da ghiandole salivari, l’esordio è in genere  nodulare, lo sviluppo è per lo più accrescitivo, a decorso relativamente lento. Queste neoplasie possono apparire clinicamente ben delimitate, anche se  l’esame istologico ne dimostra costantemente la natura infiltrativa. 

ANATOMIA PATOLOGICA 

Nella cavità orale il tipo istologico prevalente è il carcinoma squamocellulare  che insorge nelle mucose di rivestimento e costituisce il 90% dei tumori maligni. Il carcinoma squamoso si presenta con vari gradi di differenziazione  anche se in questa sede prevalgono aspetti di buona differenziazione. Viene  riportata la classificazione WHO dei tumori del cavo orale che comprende  anche gli istotipi meno comuni. 

Classificazione istologica dei tumori epiteliali maligni della mucosa orale  secondo WHO (Pindborg, 1997) 

Carcinoma squamocellulare 

Carcinoma verrucoso 

Carcinoma basosquamoso 

Carcinoma squamoso adenoide

Carcinoma a cellule fusate 

Carcinoma adenosquamoso 

Carcinoma indifferenziato 

Carcinomi di ghiandole salivari minori 

DIAGNOSI 

È basata sull’esame clinico ispettivo e palpatorio, con misurazione accurata  delle dimensioni (diametro maggiore) e valutazione dell’infiltrazione.  L’esame clinico è sufficiente per lesioni di dimensioni inferiori a 3 cm. e  senza rapporti con strutture ossee. In caso contrario sono indicati esami  strumentali come: 

ortopantomografia 

TC o RM 

Una volta definita la natura neoplastica maligna, la stadiazione deve essere  completata con: 

esame radiografico del torace

panendoscopia (raccomandata ma non obbligatoria) 

La diagnosi di natura va formulata con biopsia diagnostica, che non deve  alterare la configurazione della lesione. È da proscrivere la biopsia- exeresi:  se la lesione sospetta è piccola (£ 1.5 cm) è preferibile un’ampia exeresi,  tale da risultare sicuramente radicale qualunque sia la diagnosi definitiva.  Per lo studio delle aree linfatiche si rinvia al Capitolo 5a. 

STADIAZIONE DEL TUMORE PRIMITIVO

È fondata sulla classificazione TNM della UICC, 1997.  Tx Tumore primitivo non definibile  T0 Tumore primitivo non evidenziabile  Tis Carcinoma in situ  T1 Tumore la cui dimensione massima. non supera i 2 cm  T2 Tumore la cui dimensione massima è fra 2- 4 cm  T3 Tumore la cui dimensione massima supera i 4 cm T4 Tumore che invade strutture adiacenti, come la corticale ossea, la  muscolatura profonda della lingua, il seno mascellare, la cute 

MODALITÀ TERAPEUTICHE 

Terapia chirurgica 

L’armamentario chirurgico si avvale, oltre che dei mezzi tradizionali, anche  della radiazione laser, della elettrochirurgia (elettroexeresi ed  elettrocoagulazione) e della criochirurgia (congelamento in situ). L’impiego  di questi ultimi mezzi è riservato a lesioni esclusivamente superficiali oppure,  se infiltranti, di limitata estensione. Elettrocoagulazione e criochirurgia non  consentono una verifica istologica né lo studio dei margini di resezione e  pertanto non sono consigliabili.  Relativamente alla chirurgia convenzionale è importante sottolineare che  in ragione delle attuali possibilità di ricostruzione sono caduti molti limiti di  resecabilità chirurgica. I rapporti con strutture ossee contigue comportano la  necessità di sacrificare in parte o per intero formazioni ossee adiacenti alla  neoplasia, quali la mandibola, il bordo alveolare superiore, il palato duro.  Tuttavia è oggi molto spesso programmabile, sia pur in ambienti  chiaramente specialistici, una loro sostituzione con innesti o trapianti  autogeni o con materiali allogenici. È possibile un ampio arco di opzioni fra  differenti procedimenti di ricostruzione. È pertanto da proscrivere la  definizione di “devastanti” riferita agli interventi maggiori sulla cavità orale.  Tale termine induce spesso al rifiuto dell’intervento da parte del paziente (o dei parenti) ed è usato altrettanto spesso da sanitari che non hanno mai  visto ciò che in realtà può ottenere la moderna chirurgia ricostruttiva.  Definendo le tecniche chirurgiche, si rammenta che exeresi limitate sono per  lo più possibili ed indicate solo per lesioni di dimensioni <1,5 cm. Per lesioni  più estese sono indicate alcune precise tecniche “demolitive” che  comprendono la emiglossectomia, la eviscerazione pelvi- buccale anteriore,  la resezione linguale o pelvi- linguale laterale per via transmandibolare  ricostruttiva o demolitiva, le resezioni ossee del bordo alveolare superiore,  del palato duro, del bordo alveolare inferiore e della mandibola.  Le conseguenze di tutti questi interventi possono coinvolgere in maniera  variabile le differenti funzioni cui sono deputate le strutture del cavo orale.  Esse sono minime e clinicamente trascurabili in caso di resezioni limitate, per  assumere un’importanza crescente in rapporto all’entità delle demolizioni.  Ovviamente l’ampiezza della demolizione chirurgica è proporzionale alla  gravità della malattia, ovvero in primo luogo alla sua estensione. 

Terapia radiante 

Tra le neoplasie del distretto cervico- cefalico, sono soprattutto quelle del  cavo orale che trovano frequente indicazione alla brachiterapia interstiziale  (BRT) in ragione della loro accessibilità alle manovre manuali relative al  posizionamento dei preparati radioattivi. La BRT – con sorgenti filiformi di  Iridio 192 – è generalmente applicata alle neoplasie di dimensioni limitate e  purchè la loro distanza dall’osso mandibolare non sia inferiore a 0,5 cm. In  tutte le altre situazioni, ovvero neoplasie estese, profondamente infiltranti e/  o contigue all’osso, il trattamento radiante può essere realizzato solo con  fasci esterni di fotoni di alta energia (ERT) ed è possibile l’esecuzione  combinata tra ERT e BRT. Le radiazioni abitualmente impiegate possono  essere sia i raggi X emessi da un acceleratore lineare di energia di regola non superiore a 6- 8 MV, sia le radiazioni g del Cobalto. L’irradiazione con  fasci esterni comporta sempre il coinvolgimento nel volume di trattamento di strutture ossee e dentarie. La moderna tecnica radioterapeutica tuttavia  consente oggi di realizzare volumi di irradiazione contenuti, in modo da  realizzare un buon risparmio dei tessuti sani circostanti la neoplasia. Le dosi  curative devono essere sufficientemente elevate, dell’ordine di 65- 70 Gy. Lo  standard terapeutico prevede l’adozione di un frazionamento convenzionale  della dose radiante, ovvero una frazione al giorno, per cinque giorni alla  settimana per circa sette- otto settimane complessive e, preferibilmente,  continuative. La maggior parte dei trattamenti può essere condotta in  regime completamente ambulatoriale. Alla radioterapia si associano effetti  collaterali “tipici” sia acuti (mucosite, disfagia anche grave) sia tardivi (xerostomia, in primo luogo). Le complicanze più comuni sono le alterazioni  dentarie, particolarmente gravi (fino all’osteonecrosi mandibolare) quando  non si provveda ad un’accurata toilette dentaria pre- trattamento.  La radioterapia viene frequentemente impiegata come trattamento  complementare alla chirurgia (radioterapia post- operatoria). In questa veste  l’irradiazione si è dimostrata in grado di ridurre l’incidenza delle riprese locoregionali  di malattia. Vi è comunque un generale consenso sull’applicazione  di tale strategia nei casi con fattori prognostici sfavorevoli, quali il volume  tumorale, la mancata radicalità macro- o microscopica, le resezioni marginali  al tumore, la presenza di metastasi linfonodali multiple o con rottura  capsulare. Dosi e volumi di irradiazione sono personalizzati, ovvero valutati  di volta in volta in ragione della situazione post- chirurgica (residuo macro- o  microscopico), dell’estensione probabile della malattia residua, del rischio di  tossicità. Quest’ultimo è in genere più elevato rispetto alla sola chirurgia o  alla sola radioterapia. Per tale motivo l’integrazione della chirurgia con  radioterapia deve essere limitata a casi accuratamente selezionati sulla  scorta dell’esperienza degli specialisti. 

PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA

Tumore Primitivo 

Neoplasie di limitata estensione (fino a 1,5 cm). Le opzioni terapeutiche sono  la chirurgia e la BRT (laddove disponibile). La scelta fra le due modalità è  condizionata dal diametro massimo della lesione, dalla sede e dall’estensione  della componente infiltrante della stessa e dai rapporti con l’osso. Le  probabilità di guarigione sono simili per chirurgia e BRT. Poiché è  generalmente possibile una resezione transorale senza conseguenze  funzionali significative, il trattamento chirurgico dovrebbe essere  generalmente preferito. La possibilità dell’esame istologico del pezzo  operatorio dà inoltre utili informazioni sulla biologia del tumore.  Neoplasie di diametro massimo 1, 5 – 3 cm e con componente infiltrante <1  cm. Per questi tumori, purché con adeguata distanza dall’osso, il risultato  funzionale finale è generalmente migliore con la BRT, che dovrebbe pertanto  essere il trattamento di prima scelta. La chirurgia resta riservata a quelle  lesioni situate in posizioni inadatte alla BRT.  Neoplasie di diametro massimo 3 cm o con componente infiltrante >1 cm. La  chirurgia è il trattamento di scelta. Il tipo di intervento necessario varia a  seconda della posizione ed estensione della neoplasia. Neoplasie T3- T4. Occorre distinguere fra pazienti operabili ed inoperabili.  L’operabilità implica in primo luogo la resecabilità della neoplasia, dove per  resecabilità si intende la possibilità, a priori valutata da un chirurgo esperto,  di asportare la malattia in modo macroscopicamente completo, senza  necessità di sacrificare strutture vitali per il paziente (es. asse vascolare del  collo), o strutture la cui assenza comporti una qualità di vita inaccettabile.  Anche in presenza di una neoplasia resecabile, il paziente può risultare  inoperabile per ragioni mediche che comportino un proibitivo rischio  chirurgico (difficile peraltro valutare il valore soglia di accettabilità per  questo rischio in pazienti con una malattia di per sè mortale se non trattata  o trattata in modo inadeguato).  Pazienti operabili. La chirurgia è il trattamento di scelta, poiché è quello che indiscutibilmente garantisce le maggiori probabilità di cura. L’approccio  chirurgico richiede, di regola, vie combinate e un tempo ricostruttivo con  opportuni lembi deve essere quasi sempre previsto. È ragionevole proporre  un trattamento radiante post- operatorio. Nei pazienti inoperabili, il  trattamento chemio- radioterapico associato (sincrono o alternato) è ritenuto  da molti il migliore, quando le condizioni del paziente lo consentono. 

COMPONENTE LINFONODALE 

Assenza di adenopatie (cNO) 

Nessun trattamento se possibile un controllo clinico (mensile 1° anno,  bimestrale 2° anno, trimestrale 3° anno, poi semestrale), nelle situazioni  seguenti:  labbra T1 (T2 secondo es. istologico)  gengiva superiore e palato duro T1, T2  gengiva inferiore T1  pavimento orale T1, se trattato con BRT  lingua T1 se trattato con exeresi transorale (secondo es. istologico: margini  ecc.)  Trattamento precauzionale in tutti gli altri casi,  con chirurgia (svuotamento funzionale o selettivo) se il T è trattato  con intervento che richieda una via di accesso transcervicale  (interventi in monoblocco) oppure se è trattato con BRT, con ERT (50- 60 Gy in 5- 6 sett. con frazionamento convenzionale)  se T o il suo letto richiedono un trattamento con ERT in partenza o a seguito di intervento chirurgico transorale,  con eventuale combinazione chirurgia + ERT, in casi N + R +.  Presenza di adenopatie (cN O)  Trattamento obbligatorio  Con chirurgia (svuotamento radicale o funzionale) se T operabile in  monoblocco, con ERT postoperatoria (50-60 Gy in 5- 6 sett.) se N+ R+ o se  >3 pN + R -.  Con ERT (64- 70 Gy in 6- 7 sett.) se T è trattato con ERT, ed eventuale  chirurgica di recupero. 

Indicazioni o opzioni terapeutiche: tumore primitivo 

Exeresi t.o. = resezione transorale  Chirurgia = interventi radicali per via combinata transorale e transcutanea  cervicale, associati a svuotamento linfonodale. Tra parentesi le terapie di 2  scelta. # Nelle lesioni più estese rimangono in opzione trattamenti multidisciplinari  programmati (RT+CT concomitanti; ERT preoperatoria);  * La RT postoperatoria è: – obbligatoria se margini positivi o al limite –  suggerita se T3-T4, anche se margini negativi 

RISULTATI E FATTORI PROGNOSTICI

Globalmente, utilizzando al meglio le strategie e le tecniche a disposizione,  la guarigione locale dei carcinomi della cavità orale può essere ottenuta oggi  con una frequenza piuttosto elevata (60- 65%). Ovviamente le percentuali  variano a seconda della sede e della estensione della malattia, con estremi  che vanno dal 95% per i carcinomi T1- T2 del labbro al 30% per i T4 della  lingua e del trigono retromolare. La guarigione loco- regionale varia in  funzione della presenza o meno di metastasi linfonodali e della loro  estensione. Complessivamente la presenza di metastasi riduce a metà la  probabilità di guarigione globale rispetto agli stessi casi senza metastasi.  Accanto a casi a lenta evoluzione esistono anche casi in cui la malattia può  evolvere in modo molto aggressivo e fatale malgrado la presentazione  iniziale fosse limitata e apparentemente favorevole.  Le probabilità di sopravvivenza libera da malattia dipendono anche da altri  fattori. Le metastasi a distanza dei carcinomi del cavo orale sono  decisamente rare (10%), salvo dopo ripetute recidive a vari livelli. Per  contro, è elevata la frequenza di manifestazione di secondi tumori primitivi (dal 15 al 30% dei casi guariti nella sede del primo tumore). Questi hanno  localizzazioni varie, tra le quali prevalgono ancora quelle nel distretto  cervico- facciale. Se diagnosticati per tempo, possono ancora essere curati e  guariti, con probabilità non lontane da quelle che avrebbero se fossero  insorti per primi. Infine la sopravvivenza globale viene ridotta, oltre che  dall’età mediamente avanzata, anche da fattori di terreno (alcoolismo,  tabagismo, epatopatie) che si associano assai spesso ai tumori della cavità  orale.

PROGRAMMAZIONE DEI CONTROLLI DOPO IL  TRATTAMENTO

Considerate le possibilità reali di recupero delle recidive locali e regionali  (circa il 30%) è indispensabile programmare un calendario di controlli  ravvicinati con intervalli che possono oscillare fra 1 e 6 mesi durante i primi 5 anni. Le visite di controllo dovrebbero comprendere:  esame clinico (visita ORL +/- endoscopia)  ecografia del collo ogni 2-4 mesi per 2 anni  Rx torace ogni 6-12 mesi  Il controllo dei markers tumorali sierologici (SCC, Ca, CEA, FP) non ha  alcuna utilità pratica. Esami particolari (TC, RM, scintigrafia) sono da  richiedere solo in seconda battuta, in casi dubbi o di manifesta ricaduta. 

PROSPETTIVE FUTURE 

La prevenzione, genericamente di grande importanza in tutte le neoplasie  delle VADS, può assumere ancor maggior rilievo a livello del cavo orale nella sua forma secondaria, attraverso il trattamento e la sorveglianza delle  precancerosi (un terzo dei carcinomi origina così) e la precocizzazione della  diagnosi. Il cavo orale è facilmente accessibile all’esame ispettivo e  palpatorio ed è difficile capire perchè ancora oggi si debbano osservare al  momento della diagnosi tumori così avanzati quando una diagnosi precoce,  oltre a migliorare notevolmente la prognosi, consentirebbe sicuramente  anche trattamenti assai meno aggressivi e menomanti. Da uno studio accurato la responsabilità del ritardo appare condivisa tra il  paziente, il medico di prima consultazione e lo specialista di primo  riferimento, che spesso non è quello di maggior competenza, cioè quello in  grado di provvedere direttamente al trattamento ottimale. Nel complesso,  l’intervallo medio di tempo tra primo sintomo e diagnosi è di 3 mesi, quello  fra 1° sintomo e terapia di 4 mesi. È doveroso realizzare un programma  volto a tre obiettivi principali:  sensibilizzazione al problema della popolazione  accelerazione delle procedure diagnostiche  identificazione di Centri di Riferimento  Per quanto riguarda la terapia, nei centri mondiali più qualificati è stato  raggiunto un livello molto elevato, difficilmente superabile senza nuove  acquisizioni. In Italia, tuttavia, i risultati potrebbero ancora migliorare di  molto se i pazienti potessero usufruire sempre di un trattamento ottimale.

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