I tumori maligni laringe

11. LARINGE 

RICHIAMI ANATOMICI 

Sezione sagittale della laringe:  1. Base lingua  2. Vallecula  3. Epiglottide sopraioidea  4. Plica ariepiglottica  5. Falsa corda  6. Ventricolo  7. Corda vocale vera  8. Spazio sottoglottico  9. Cartilagine cricoide  10. Membrana crico-tiroidea  11. Cartilagine tiroide  12. Epiglottide sottoioidea  13. Spazio pre- epiglottico  14. Osso ioide 

Sedi e sottosedi (UICC) 

Sovraglottide  I Epiglottide sovraioidea  II Plica ariepiglottica, versante  laringeo  III Aritenoide  IV Epiglottide infraioidea  V False corde 

Glottide  I Corde vocali  II Commissura  anteriore  III Commissura  posteriore 

Sottoglottide 

RICHIAMI DI ANATOMIA PATOLOGICA 

La maggior parte dei carcinomi laringei è costituita da carcinomi  squamocellulari; tuttavia in tale sede anatomica è possibile l’insorgenza di  numerosi altri istotipi (vedi tabella pag 12) la cui precisa identificazione  riveste notevole importanza anche a fini terapeutico- prognostici. 

Evoluzione locale 

Avviene seguendo precise vie di diffusione a causa della coesistenza nella  laringe di aree di maggiore e minore resistenza nei confronti della  progressione tumorale. Ci sono barriere anatomiche che riescono ad  ostacolare l’estensione extralaringea del tumore, per esempio le cartilagini  tiroidea e cricoidea, la membrana io- epiglottica, la membrana io- tiroidea.  Rappresentano invece aree di minor resistenza la commessura anteriore, la  membrana cricotiroidea, gli orifizi cribriformi dell’epiglottide. 

Evoluzione regionale 

La laringe sovraglottica ha una ricca rete linfatica sottomucosa. Le  percentuali di metastasi linfonodali variano dal 15% al 51% relativamente  alla classe ed alla sede del tumore primitivo. La laringe glottica ha una  scarsa rete vascolare e linfatica, pertanto le neoplasie di questa sede hanno  scarsa tendenza alla metastatizzazione. La laringe sottoglottica è fornita di  una ricca rete linfatica drenante nei linfonodi giugulari inferiori o  paratracheali 

Evoluzione a distanza 

Le metastasi si verificano nel 5- 10% dei casi, per lo più al polmone ed  eccezionalmente all’osso e al fegato. 

ITER DIAGNOSTICO

La sintomatologia è rappresentata da disfonia per i tumori glottici; senso di  corpo estraneo, disfagia e otalgia riflessa per i tumori sovraglottici; dispnea  inspiratoria per i tumori glotto-sottoglottici e più raramente per i tumori  sovraglottici. Per la diagnosi del tumore primitivo si utilizzano: 

la laringoscopia indiretta con specchietto tradizionale o con  fibroscopia ad ottiche rigide o flessibili che consente di valutare la  morfologia e la motilità laringea; 

la laringoscopia diretta in narcosi che consente un esame più  particolareggiato e l’esecuzione del prelievo bioptico; 

l’imaging (TC e RM) che fornisce informazioni dettagliate  riguardanti l’infiltrazione in profondità.

La TC è sufficiente ad  assicurare la programmazione di un piano terapeutico adeguato, la  RM può essere utilizzata in modo più limitato come mezzo  problem-solving.  Devono essere inoltre valutati fattori relativi al paziente (performance  status, funzionalità dell’apparato respiratorio, presenza di tumori sincroni  delle vie aerodigestive superiori) e fattori relativi alla neoplasia (estensione,  motilità cordale, infiltrazione della commessura anteriore, sconfinamento  sottoglottico, coinvolgimento aritenoideo, estensione al ventricolo di  Morgagni, invasione dello spazio paraglottico, infiltrazione cartilaginea,  invasione metastatica linfonodale). 

CLASSIFICAZIONE DI T (UICC, 1997) 

T0 Tumore primitivo non evidenziabile  Tis Carcinoma in situ  Sovraglottide  T1 Una sola sottosede, con mobilità normale delle corde vocali  T2  Più di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o della glottide o  regioni esterne alla sovraglottide (ad es. base della lingua, vallecula, parete  mediale del seno piriforme) senza fissazione della laringe  T3  Limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o invasione di una  qualsiasi delle seguenti strutture: area postcricoidea, tessuti pre-epiglottici,  base profonda della lingua  T4 Invasione della cartilagine tiroidea e/o estensione nei tessuti molli del collo,  nella tiroide e/o nell’esofago  Glottide  T1  Corda(e) vocale(i) (può coinvolgere la commissura anteriore o quella  posteriore) con normale mobilità (T1a: una sola corda vocale; T1b: entrambe  le corde vocali)  T2 Estensione alla sovraglottide e/ o alla sottoglottide, e/o con compromissione  della mobilità cordale  T3 Limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali.  T4 Invasione della cartilagine tiroidea e/ o estensione in altri tessuti al di là della  laringe, ad esempio trachea, tessuti molli del collo, tiroide, faringe.  Sottoglottide  T1 Limitato alla sottoglottide.  T2 Estensione a una o entrambe le corde vocali, con mobilità normale o  compromessa.  T3 Limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali.  T4 Invasione della cartilagine cricoidea o tiroidea e/ o estensione in altri tessuti al  di là della laringe, ad esempio trachea, tessuti molli del collo, tiroide, esofago. 

TERAPIA 

Tipi di intervento chirurgico 

Tumore primitivo: il trattamento chirurgico dei carcinomi laringei si avvale di  tecniche funzionali o demolitive. I tumori sovraglottici possono essere  trattati con laser-chirurgia ed epiglottectomia se di piccole dimensioni  oppure con laringectomia sovraglottica, eventualmente allargata alla base  della lingua o al seno piriforme, per le lesioni più estese. I casi con fissità  laringea richiedono una laringectomia totale. I tumori glottici in stadio  iniziale possono essere trattati con cordectomia, glottectomia, laringectomia  fronto-laterale, emilaringectomia, laringectomia subtotale ricostruttiva; le  lesioni in stadio più avanzato possono essere sottoposte a chirurgia  ricostruttiva o a laringectomia totale. I tumori sottoglottici devono essere  trattati con laringectomia totale con sacrificio dei primi sei anelli tracheali.  In tutti gli interventi funzionali viene conservata la funzione respiratoria,  mentre risultano parzialmente compromesse la fonazione e la deglutizione,  peraltro suscettibili di miglioramento dopo rieducazione logopedica. La  laringectomia sovraglottica e le laringectomie subtotali ricostruttive  prevedono una compromissione della deglutizione ed un certo grado di  inalazione nel postoperatorio. Per tale ragione sono controindicazioni  generali a questi interventi l’età avanzata, le scadenti condizioni generali, la  compromissione delle funzioni cardio-respiratorie.  La chirurgia demolitiva (laringectomia totale) comporta la perdita della  funzione fonatoria e di quella respiratoria, per cui il paziente è portatore di  tracheostoma permanente. L’utilizzo di protesi fonatorie o di valvole può  consentire il recupero della fonazione.  Linfonodi regionali: nei tumori sovraglottici, considerando l’elevato rischio di  metastatizzazione, lo svuotamento bilaterale del collo è sempre indicato e  può essere di tipo selettivo per gli N0, funzionale per gli N1, di tipo  funzionale, radicale modificato o radicale classico per gli N 2 e di tipo  radicale classico per gli N 3.  I tumori glottici, data la scarsa tendenza alla metastatizzazione  laterocervicale, consentono l’astensione dal trattamento chirurgico dei  linfonodi in caso di lesione T1N0, mentre per tutte le altre classi di T è  indicato lo svuotamento bilaterale selettivo per i casi N0, funzionale nei casi  N 1, funzionale o radicale modificato o radicale classico nei casi N 2, radicale  classico nei casi N 3.  Considerando la possibile evoluzione metastatica dei tumori sottoglottici  verso i linfonodi paratracheali e verso quelli del mediastino superiore, lo  svuotamento laterocervicale bilaterale deve essere di tipo funzionale o  radicale, possibilmente esteso ai linfonodi mediastinici sia pure con i limiti  tecnici e di radicalità che tale metodica comporta. 

Radioterapia 

La radioterapia è entrata a far parte delle opzioni terapeutiche per le forme  iniziali, mentre per ciò che concerne il trattamento dei casi più avanzati la  chirurgia rimane oggi, in Italia, il trattamento più utilizzato. La mucosite è un  possibile effetto acuto, mentre tra le complicazioni (<1%) abbiamo l’edema  laringeo, che può richiedere la tracheostomia e la condronecrosi.  Laringe sovraglottica: in Italia il trattamento di scelta è la chirurgia, sebbene  la radioterapia possa ottenere ottimi risultati per i T1- T2 N0 vegetanti. La  radioterapia è il trattamento dei casi non operabili, dei pazienti che rifiutano  la chirurgia e dei casi oncologicamente non resecabili. Poichè vi è un  rapporto tra positività linfonodale e stadio del tumore primitivo pari al 28%  per i T1, 40% per i T2, 45% per i T3 e 73% per i T4, come riportato da  Lindberg, e poichè, come riportato da Wang, i linfonodi positivi sono nel 55%  dei casi i superiori, nel 29% i medi e nel 5% gli inferiori, le dimensioni dei  campi di trattamento devono essere adeguate. La dose da erogare, con  frazionamento tradizionale (180-200 cGy), varia da 6600 a 7000 cGy in  funzione dello stadio del tumore primitivo e dell’interessamento linfonodale.  Eventuali interruzioni nella erogazione della dose sono un fattore prognostico  sfavorevole per ciò che concerne il controllo locale: pertanto devono essere  evitate con appropriate terapie farmacologiche e con un approccio  dietologico.  Laringe glottica: è ormai universalmente accettato che la radioterapia è in  grado di ottenere percentuali di guarigione analoghe a quelle della chirurgia  per i T1a e b della glottide. In tal senso parlano i dati della letteratura  internazionale dal I Congresso Internazionale sulla laringe di Toronto (1974)  sino a quello di Sidney (1994). La scelta viene fatta in genere in base alle  preferenze del paziente, al tipo di lavoro del paziente, alla esperienza ed alla  disponibilità della équipe curante (chirurgo e radioterapista). La qualità della  voce, dopo radioterapia, è migliore di quella dopo chirurgia, anche dopo  chirurgia laser. Nel trattamento dei T2 la radioterapia non consente le stesse  probabilità di controllo della chirurgia. Nei paesi anglosassoni l’approccio  prevalente è quello radioterapico, mentre nei paesi latini l’approccio  predominante è quello chirurgico. Il trattamento dei T3 è chirurgico; sono  attualmente in corso studi di associazione radio- chemioterapica con finalità  di preservazione d’organo. La dose da erogare per i T1, con frazioni di 200  cGy, è compresa nel range 6400- 7000 cGy; per i T2 varia da 6200 a 7200  cGy, in funzione del sottostadio T2a o T2b; per i T3- T4 è di 7000 cGy.  Laringe sottoglottica: la radioterapia è il trattamento di scelta nelle lesioni  iniziali T1 e T2 senza adenopatie clinicamente palpabili. Nel trattamento dei  casi più avanzati la radioterapia trova indicazione per i casi non operabili o  non resecabili.  Le dosi da erogare, con frazionamento tradizionale, variano da 6400 cGy a  7200 cGy, in funzione della sede e dello stadio del tumore. Sono in corso di  valutazione i multifrazionamenti. 

INDICAZIONI TERAPEUTICHE 

Tumore primitivo 

La radioterapia postoperatoria è indicata se i margini sono positivi, se esiste  un’incerta radicalità chirurgica, se si reperta un’evoluzione sottoglottica, in  caso di T4, N+ R+ o in caso di più di 3 linfonodi metastatici. La radioterapia  postoperatoria deve essere iniziata tra le 4 e le 6 settimane dall’intervento  chirurgico.  Terapia non standard: sono in corso studi clinici randomizzati di  radiochemioterapia concomitante versus terapia standard, atti a valutare la  possibilità di risparmio d’organo.  Tumori sopraglottici  T1/T2  chirurgia funzionale  radioterapia esclusiva  T3/T4  operabili  chirurgia funzionale o demolitiva: laringectomia  orizzontale sopraglottica o allargata, laringectomia  totale +/- radioterapia postoperatoria  T4  non resecabili  radioterapia esclusiva  radioterapia + chemioterapia  Pazienti inoperabili  per ragioni  internistiche  radioterapia esclusiva  Tumori glottici  T1  radioterapia esclusiva  chirurgia conservativa  T2 chirurgia funzionale (emilaringectomia o laringectomia  subtotale)  radioterapia esclusiva  T3/T4  resecabili  chirurgia funzionale o demolitiva +/- radioterapia  postoperatoria  T4  non resecabili  radioterapia esclusiva  Pazienti inoperabili  per ragioni  internistiche  radioterapia esclusiva  Tumori sottoglottici  T1/T2  chirurgia demolitiva +/- radioterapia postoperatoria  radioterapia esclusiva  T3/T4  operabili  chirurgia demolitiva +/- radioterapia postoperatoria  Tumori  non resecabili  radioterapia + chemioterapia  Pazienti inoperabili  per ragioni  internistiche  radioterapia esclusiva

 RETE LINFATICA 

Tumori sopraglottici  N0 svuotamento selettivo  N1 svuotamento funzionale  N2 svuotamento funzionale/radicale modificato/classico  N3 svuotamento radicale classico  Tumori glottici (solo per T2-T3-T4)  N0 svuotamento selettivo  N1 svuotamento funzionale  N2 svuotamento funzionale, radicale modificato/classico  N3 svuotamento radicale classico  Tumori sottoglottici (svuotamento esteso al VI livello)  N0 svuotamento funzionale  N1 svuotamento funzionale  N2 svuotamento funzionale, radicale modificato/classico  N3 svuotamento radicale 

RISULTATI 

Negli stadi iniziali delle lesioni sovraglottiche con la chirurgia si ottiene dal  90% al 95% di controllo nei T1 e dall’80% al 90% nei T2; la radioterapia  ottiene una percentuale di controllo variabile dall’80 al 90% nei T1 e dal  70% all’80% nei T2. Il recupero chirurgico dei fallimenti radioterapici rende  simili le percentuali di controllo delle due modalità di trattamento. Le classi  avanzate dei carcinomi sovraglottici hanno invece una prognosi più infausta  a causa della maggiore incidenza di metastasi laterocervicali. Il controllo  locale dei T3 trattati con radioterapia è del 60%; per i T4 è del 40-50%.  Il controllo locale della chirurgia sola non è ben definito, poiché molti studi  includono pazienti sottoposti a trattamento combinato, e varia dal 70% al  90%. Il trattamento combinato laringectomia sovraglottica e radioterapia  post- operatoria ha consentito di ottenere percentuali di sopravvivenza libera  da malattia di circa l’80% a 5 anni.  Le obiezioni a questa strategia si basano sull’aumentata incidenza  dell’edema aritenoideo e sul conseguente ritardato decannulamento.  Il controllo locale dei T1 glottici trattati con radioterapia varia dal 90% al  95% e per i T2 dal 65% al 75%. I risultati del trattamento chirurgico variano  dal 95% per i T1 all’80% per i T2. Negli stadi avanzati il controllo locale della  chirurgia è del 90% ed i risultati del trattamento combinato chirurgicoradioterapico  consentono sopravvivenze libere da malattia a 5 anni del 65%.  I risultati del trattamento dei tumori sottoglottici consentono sopravvivenze  a 5 anni di circa il 40%. 

FOLLOW- UP 

I pazienti sottoposti a trattamenti conservativi per carcinomi laringei  richiedono follow-up molto stretto al fine di evidenziare precocemente  recidive di malattia ulteriormente passibili di trattamento curativo. La  chirurgia di recupero della lesione primitiva prevede l’intervento di  laringectomia o faringolaringectomia totale nella maggior parte dei casi.  Svuotamenti radicali classici e modificati possono consentire il trattamento  delle recidive linfonodali. Il follow- up viene condotto a intervalli mensili  durante il primo anno, ed in seguito ad intervalli progressivamente più  lunghi (2 mesi per il secondo anno, 3-4 mesi per il terzo anno, ogni 6 mesi  durante il 4°-5° anno). I controlli proseguiranno in seguito con cadenza  annuale o biennale. La radiografia in due proiezioni del torace deve essere  effettuata annualmente per poter valutare l’insorgenza di un eventuale  carcinoma broncogeno o di metastasi polmonari. In considerazione della  possibilità di insorgenza di secondi tumori primitivi metacroni a livello delle  alte vie aero-digestive, soprattutto negli stadi III e IV, è utile eseguire  annualmente uno studio radiologico dell’ipofaringe-esofago con mezzo di  contrasto ed una panendoscopia in narcosi qualora sussista un dubbio clinico  (per es. comparsa di sensazione di corpo estraneo, disfagia, otalgia,  scialorrea). 

DIRETTIVE FUTURE 

Studi clinici randomizzati dedicati alla preservazione d’organo: VALCSG (332  pazienti); EORTC (202 pazienti), GETTEC (68 pazienti). 205 pazienti dei 602  randomizzati sono ancora vivi e liberi da recidiva. Nel 30% dei casi si è  preservata la laringe. Per quanto riguarda la sopravvivenza non si è  osservata una significativa differenza nei due gruppi tanto da far supporre  che un trattamento conservativo, selezionato sulla base della  chemiosensibilità, possa rappresentare una valida alternativa alla chirurgia  demolitiva. E’necessario sottolineare che questi protocolli sono ancora in fase  di sperimentazione clinica. 

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO 

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