Cos'è l'ADI

L'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) assicura un’assistenza continua, programmata e coordinata, fornita direttamente al domicilio del paziente. E’ rivolta quasi esclusivamente agli anziani, ai disabili e a coloro che, colpiti da malattie cronico-degenerative in fase stabilizzata (parzialmente, totalmente, temporaneamente o permanentemente non autosufficienti), necessitano di un'assistenza continuativa.
Gli interventi assistenziali possono essere di tipo sociale (pulizia dell'appartamento, invio di pasti caldi, disbrigo di pratiche amministrative, etc..) o di tipo sociosanitario (sostegno psicologico, attività riabilitative, assistenza infermieristica, etc…).

Come si accede all'ADI

All’ADI si accede attraverso il proprio medico curante o i PUA (Punti Unici di Accesso), presenti nei diversi PTA, a seguito di dimissioni, protette o facilitate, dal ricovero ospedaliero o da altra struttura sanitaria o socio-assistenziale regionale. La richiesta di presa in carico può essere presentata all'Ausl (e con la riforma, dal 1 settembre, all'ASP) dal medico di famiglia, dall'ospedale, dal Comune. Questa viene esaminata dalla Unità Valutativa Multidimensionale (UVMD), composta da diversi specialisti: un geriatra o un internista, un infermiere, un terapista, un assistente sociale e dal medico di medicina generale che ha in cura il paziente (responsabile del trattamento).
L'UVMD predispone una scheda di valutazione (SVAMA) per definire i bisogni sanitari e sociali emersi dalla valutazione effettuata. A questo punto è possibile stabilire il "PAI" (Piano di Assistenza Individuale) e il servizio viene fornito all'ammalato o direttamente da parte della AUSL o dalle Associazioni ONLUS ritenute idonee. Alcune tipologie di ADI attivate sono prevalentemente di tipo Geriatrica e Palliativa, pazienti con deterioramento capacità mentali, malattie progressivamente invalidanti. Il periodo di trattamento in media per l'ADI geriatrica è calcolabile in 80 giorni e per l'ADI palliativa di circa 60 giorni.

APPROFONDIMENTI

L' erogazione delle cure domiciliari

• Il percorso di erogazione delle cure domiciliaci – Gli attori
  

Il governo dell'accesso al sistema integrato delle cure domiciliari e l'erogazione delle prestazioni connesse si articola attraverso un sistema di relazioni, scambio di informazioni, attivazione di risorse ed erogazione di prestazioni che vede coinvolte diverse figure professionali alle quali sono attribuite responsabilità differenti.
Si tratta di una rete di attori e un insieme di attività che vede coinvolti:
• il Punto Unico di Accesso (PUA);
• la "unità distrettuale cure domiciliari" istituita nell'ambito dei distretti sanitari;
• il case manager- responsabile del caso;
• il medico curante dell'assistito;
• i componenti delle Unità di valutazione multidimensionale (medico specialista, terapista della riabilitazione, assistente sociale, infermiere professionale, e altre figure specialistiche ritenute rilevanti);
• assistenti sociali dei Comuni;
• gli sportelli o punti informativi collocati nei Comuni del Distretto socio¬sanitario.

ACCESSO AL SISTEMA P.U.A.

L'accesso al sistema integrato delle cure domiciliari prevede:
– la segnalazione al Punto Unico di Accesso (PUA) da parte di uno dei seguenti soggetti:
o medico curante dell'assistito;
o medico del reparto ospedaliero in fase di pre-dimissione;
o medico responsabile di struttura residenziale (RSA);
o responsabile della struttura socio-assistenziale (Casa di riposo —Comunità protetta);
o farmacie aperte al pubblico;
o servizi sociali;
o associazioni di volontariato, cooperative sociali;
o familiari dell'assistito;
o altri soggetti (vicinato, rete amicale, ecc..);

– la richiesta di accesso al sistema delle Cure Domiciliari Integrate attraverso il PUA che svolge la funzione di accoglienza delle richieste, riscontro dei requisiti essenziali, lettura e decodifica del bisogno, orientamento.
Tale modalità presuppone che la segnalazione, da chiunque provenga, deve pervenire al PUA che rappresenta l'unico organismo abilitato ad avviare il percorso di accesso al sistema delle Cure Domiciliari Integrate, assorbendo le funzioni già attribuite allo sportello unico per l'integrazione socio-sanitaria previsto dal D.A. del 2 luglio 2008.
Il PUA rappresenta il punto di raccolta di tutte le segnalazioni ed il conseguente raccordo funzionale tra i diversi soggetti componenti la rete del sistema integrato delle cure domiciliari. Il PUA non consiste, quindi, soltanto in un luogo fisico centralizzato e ben identificato, ma anche nel raccordo operativo tra i soggetti della rete che, utilizzando una modulistica unica, adottano modalità di accesso uniformi al sistema delle cure domiciliari integrate. Per quanto attiene l'assetto organizzativo, il PUA è articolato in due livelli di operatività, ognuno con proprie funzioni e ruoli definiti ma fortemente integrati tra loro:
1. Front – office
2. Back – office

PUA Front-office
A tale livello operativo è attribuito il ruolo di promotore di nuove modalità di accoglienza e di risposta al cittadino attraverso lo svolgimento delle seguenti funzioni:
– accesso accoglienza;
– raccolta di segnalazioni;
– orientamento e gestione della domanda;
– attivazione diretta di prestazioni in risposta ai bisogni semplici;
– avvio della presa in carico.
PUA Back-office
In questo livello di operatività il ruolo svolto dal PUA è quello di supportare la promozione e la qualificazione del sistema integrato dei servizi e delle prestazioni del territorio, attraverso le seguenti funzioni:
– elaborazione di procedure di registrazione dei bisogni espressi;
– elaborazione di procedure di registrazione della risposta alla domanda sociale rilevata;
– elaborazione di protocolli operativi integrati;
– elaborazione della modulistica;
– coordinamento della rete;
– mappatura delle risorse del territorio;
– elaborazione report quanti/qualitativi della domanda e dell'offerta.
Alle suddette funzioni sono correlate le seguenti attività:
– analisi preliminare e di screening del bisogno;
– apertura di una cartella con data-set minimo di informazioni;
– avvio del percorso assistenziale.
L'organizzazione e il funzionamento del PUA devono essere disciplinati da un regolamento integrato tra distretti sanitari e i coincidenti distretti socio-sanitari che preveda le modalità di accesso unitario al sistema integrato delle cure domiciliari e che sancisca e definisca, in particolare, la struttura e l'organizzazione del PUA, le risorse professionali da destinare alle funzioni di front-office e di back-office, l'utilizzo degli strumenti unici e la messa in rete telefonica e informatica dei diversi punti della rete. Il regolamento deve prevedere un meccanismo di coordinamento automaticamente attivato ogni qual volta una segnalazione o richiesta di accesso pervenga ad uno dei punti della rete (Medico curante, Unità distrettuale cure domiciliari, Segretariato sociale), nonché adottare modalità organizzative del servizio congruenti con le caratteristiche e le reali esigenze dell'utenza del territorio di riferimento.

LA PRESA IN CARICO

Gli attori del PUA hanno il compito di analizzare il bisogno espresso attraverso la segnalazione, fornendo la risposta, a seconda delle situazioni problematiche, semplice (l'erogazione di prestazioni sanitarie e/o sociali che non richiedano una valutazione multidimensionale) o complessa (erogazione di prestazioni integrate socio-sanitarie che prevedono la valutazione multidimensionale ed il coinvolgimento dell'UVM).
Nel caso in cui il bisogno espresso dall'utente necessita di una risposta semplice, il PUA interviene segnalando al servizio competente la problematica anticipandone, ove possibile, la diretta presa di contatto dell'interessato. Il PUA completa il proprio intervento verificando l'avvenuta presa in carico da parte del servizio individuato a garanzia della continuità del percorso di cura prima avviato.
Nel caso in cui il bisogno espresso dall'utente segnalato necessita di una risposta complessa, il PUA, entro le 24 ore successive dalla segnalazione, contatta l'Unità distrettuale cure domiciliari che disporrà la valutazione multidimensionale. In questo caso il percorso assistenziale segue il seguente iter:
– valutazione multidimensionale a cura dell'Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM);
– individuazione del Case manager;
– redazione del PAI (Piano di Assistenza Individuale);
– gestione, realizzazione, monitoraggio e valutazione del Progetto personalizzato;
– dimissione.
La valutazione multidimensionale riguarda le diverse dimensioni sanitarie¬assistenziali-sociali del bisogno. Rappresenta l'analisi dettagliata dei problemi e dei bisogni dell'assistito ed è l'atto prioritario ed ineludibile ai fini della definizione del PAI. La valutazione multidimensionale viene effettuata da un team multiprofessionale, l'Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), con competenze multi-disciplinari in grado di leggere le esigenze di persone che presentano situazioni problematiche complesse, in cui sono inscindibili i bisogni sanitari da quelli sociali.
Deve essere istituita almeno una UVM per ogni distretto sanitario, secondo quanto definito nell'atto aziendale.
La UVM svolge i seguenti compiti:
– effettua la valutazione multidimensionale del grado di autosufficienza e dei bisogni assistenziali del paziente e del suo nucleo familiare;
– elabora il PAI, che deve essere condiviso e sottoscritto dall'assistito nel rispetto delle norme in materia di privacy e tutela e ne verifica l'andamento.

La valutazione multidimensionale dell'UVM deve avvalersi di uno strumento specifico, la scheda SVAMA, necessario per rendere omogenei e confrontabili i criteri di valutazione. La valutazione multidimensionale a cura dell'UVM deve concludersi entro il termine massimo di 5 giorni lavorativi dalla proposta di ammissione, salvo il mantenimento dei casi che necessitano di una tempestiva presa in carico.
In sede di UVM viene individuato il Case Manager o Responsabile operativo del caso, colui che opera come "riferimento" e "facilitatore" per la persona presa in carico. Il Case Manager, specificatamente, ha il compito di seguire il paziente durante tutto il percorso assistenziale costruendo un dialogo costante con la persona assistita e/o la sua famiglia e coordinando gli atti di cura per una migliore efficacia/efficienza dell'intervento. In più, svolge una funzione di raccordo con gli altri operatori coinvolti nel percorso assistenziale domiciliare (equipe assistenziale) garantendone l'integrazione e assicurando che gli interventi assistenziali sul singolo caso siano effettuati in maniera coordinata, al fine di evitare eventuali sovrapposizioni, intralci reciproci e/o vuoti di assistenza.
In pratica il Case Manager è colui che ha in mano il controllo della fase operativa delle Cure Domiciliari Integrate, verificando chi fa che cosa, in che modo, con quale frequenza, in quanto tempo, ecc. Il responsabile del caso viene individuato dall'unità distrettuale cure domiciliari. Visto l'impegno che tale funzione richiede, è opportuno affidare ad uno stesso operatore un numero limitato e compatibile di casi da coordinare.

Va precisato che la responsabilità clinica del caso rimane al Medico curante (il naturale referente sanitario dell'assistito che coordina comunque gli interventi sanitari), mentre la responsabilità del PAI è del Case Manager il cui ruolo può essere assunto da figure professionali diverse a seconda della tipologia e complessità del bisogno del paziente e può riguardare sia una figura sanitaria che sociale, in base al bisogno prevalente della persona e/o alle scelte organizzative emerse.
L'UVM concorda, in giorni prestabiliti della settimana, la sede opportuna per interpretare i dati raccolti nella scheda di valutazione ed elaborare il Piano di assistenza individuale (PAI). Nel caso in cui all'interno della scheda emergono dati riferiti ad aspetti sociali che richiedono un approfondimento, l'assistente sociale dell'ASP contatta l'assistente sociale referente per le cure domiciliari del servizio sociale professionale del Comune deputata ad effettuare la valutazione di tali aspetti.
Il PAI deve prevedere:
– la durata presumibile del periodo di erogazione delle cure domiciliari (in base alla classificazione del caso tra le 3 tipologie di cura prevista dalla normativa di riferimento);
– gli interventi degli operatori sanitari, comprese le possibili ulteriori consulenze specialistiche;
– gli interventi a rilevanza sociale;
– la cadenza degli accessi del medico curante al domicilio del paziente;
– i momenti di verifica comune durante il periodo di erogazione delle prestazioni;
– le competenze e funzioni del responsabile della presa in carico delle figure di riferimento;
– le competenze e funzioni del referente familiare;
– la sottoscrizione dell'assistito e/o di un familiare.
Le segnalazioni vengono esaminate seguendo l'ordine cronologico di arrivo con diritto di precedenza per i pazienti terminali e/o in fase critica.
In caso di sospensione dell'assistenza, ad opera sia del Medico curante che del Case manager, a causa di sopravvenuti motivi che ne impongono l'interruzione, va data comunicazione all'assistito e ai suoi familiari con preavviso di almeno 3 giorni, salvaguardando in ogni caso le esigenze socio-sanitarie del paziente anche attraverso interventi pubblici sostitutivi.
Il Progetto Personalizzato è comunicato in modo comprensibile ed appropriato all'assistito e ai suoi familiari e da essi approvato e sottoscritto. Con esso si conclude la fase preliminare della presa in carico del paziente.
Qualora si renda necessario un cambiamento sostanziale del PAI, la modifica, ratificata dall'UVM, deve contemplare gli aspetti sorti, deve essere condivisa con gli altri operatori e correttamente comunicata al paziente.

Resta confermata la procedura di conservazione del Progetto Personalizzato dell'assistito (proposta di ammissione, certificazioni, schede di valutazione, cartella, revisioni del progetto, ecc.) che rimane custodito presso la sede dell'UVM nel rispetto della normativa sulla privacy.

L'ARTICOLAZIONE DELL'OFFERTA ASSISTENZIALE

Ogni Distretto socio-sanitario deve prevedere un pacchetto di prestazioni sanitarie e di interventi sociali riconducibili a quelli individuati nell'allegato 1.0 "Area Integrazione Socio-Sanitaria" del DPCM del 2001.
Precisamente l'assistenza nelle cure domiciliari è sostenuta da:
– Prestazioni del sistema degli interventi e dei servizi sanitari
– Il sistema degli interventi e dei servizi sociali

• Prestazioni del sistema degli interventi e dei servizi sanitari
  

Tali prestazioni trovano esaustiva declinazione delle modalità operative nell'Allegato al D.A. n. 1543 del 2 luglio 2008 "Linee guida per l'accesso alle cure domiciliari". Si riportano di seguito le principali funzioni attribuite alle figure professionali abitualmente coinvolte nell'erogazione delle cure domiciliari presso il domicilio degli utenti o le eventuali residenze assimilabili al domicilio:
Assistenza Infermieristica Domiciliare
Il servizio di assistenza infermieristica domiciliare deve essere garantito, secondo modalità organizzative definite a livello aziendale, ed erogato anche nei giorni festivi e prefestivi laddove si ravvisi la necessità di accessi più assidui e, comunque, secondo le necessità individuate dal PAI.
Assistenza medico-generica (AMG) programmata
Le cure domiciliari non possono essere avviate in assenza del Medico curante, unico referente/responsabile globale clinico del proprio paziente e della sua salute ed è titolato sia alla piena partecipazione in seno all'Unità di Valutazione Multidimensionale che nell'ambito delle Cure Primarie per l'eventuale raccordo con l'Ospedale.
L'assistenza a domicilio a cura del medico curante è regolamentata dai rispettivi Accordi Collettivi Nazionali come integrati dagli accordi regionali.
Assistenza medico-specialistica (AMS)
Ogni ASP deve garantire, su richiesta del medico curante dell'assistito, l'attivazione degli interventi specialistici necessari ad assicurare le prestazioni diagnostico-cliniche a domicilio richieste dalla persona tenendo conto, ove necessario, dell'attivazione formale di corsie preferenziali anche attraverso strumenti di telemedicina e telemonitoraggio.

Assistenza riabilitativa domiciliare (ARD)
Per gli interventi di assistenza riabilitativa da erogare per il recupero funzionale a domicilio, secondo modalità organizzative definite a livello aziendale, si fa richiamo a quanto riportato nelle citate linee guida, di cui al D.A. n. 1543/08, che prevedono interventi specifici da parte di professionisti sanitari dell'area della riabilitazione.

Assistenza cure palliative domiciliari
Tali cure devono essere rese secondo le indicazioni introdotte con D.A. n. 873/09 intervenuto nel disciplinare il percorso e le modalità di eleggibilità per l'ammissione alle cure palliative presso il proprio domicilio. Coerentemente con quanto indicato relativamente ai profili di cura e standard qualificanti delle cure domiciliari di cui alla tabella sottostante, le modalità di erogazione delle cure palliative domiciliari, per la loro peculiarità, presuppongono modalità organizzative, assistenziali diversificate e distinte rispetto alle cure domiciliari integrate ancorchè di terzo livello.