[box]

 8. OROFARINGE 

CENNI DI ANATOMIA 

L’orofaringe si estende dalla linea di confine fra palato duro e
molle a quella  passante nella vallecula glossoepiglottica.
È costituito da: 

•
due pareti laterali, dove si trovano
i pilastri tonsillari anteriore e  posteriore
che racchiudono una zona triangolare dove è alloggiata  la tonsilla ed è delimitata in basso dal
solco amigdalo- glosso; 

•
una parete superiore, che comprende
la faccia inferiore del palato  molle e
il velo pendulo;

•
una parete anteriore, composta dal
terzo posteriore della lingua, o  base
della lingua, e dalle vallecule; 

•
una parete posteriore costituita dal
piano mucoso e dai muscoli  prevertebrali. 

Il palato molle con il velo pendulo partecipa all’atto della
deglutizione e  dell’articolazione dei
suoni con modificazioni nella sua estensione e forma. Le  pareti laterali che alloggiano le tonsille
palatine, organi linfatici, e la base  della
lingua contribuiscono al passaggio del bolo alimentare che dall’istmo  delle fauci viene sospinto indietro e verso
il basso nell’esofago, attraverso un  passaggio
che stabilisce una continuità fra palato molle e parete posteriore.  L’epiglottide con il sollevamento della
laringe e la prominenza all’indietro  della
base della lingua chiude l’orifizio laringeo otturandolo e impedendo che  frammenti del bolo prendano la via
dell’albero respiratorio. 

ANATOMIA PATOLOGICA 

Come la cavità orale, l’orofaringe è interamente rivestito da
mucosa ad  epitelio pavimentoso, da cui
deriva il 90% dei tumori maligni della regione.
La presenza di numerose formazioni ghiandolari salivari minori nel
palato  molle e di conglomerati linfatici
nel tessuto tonsillare giustifica una  distribuzione
differenziata del restante 10%. Così il 15% dei tumori maligni  del palato molle è rappresentato da carcinomi
salivari mucoepidermoidi o  adenoidocistici
e il 10% dei tumori maligni tonsillari da linfomi. Nei carcinomi  squamocellulari, a differenza del cavo orale,
prevalgono le varianti meno  differenziate,
inclusi alcuni carcinomi indifferenziati definiti di “tipo  rinofaringeo”.  L’evoluzione locale varia a seconda della
patologia, con crescita infiltrativa e  ulcerativa
prevalente nei carcinomi squamosi della regione tonsillare e delle  base linguale, crescita espansiva a lungo
asintomatica dei tumori ghiandolari  del
palato o della lingua e dei linfomi tonsillari.
La diffusione per via linfatica è rara nei tumori ghiandolari,
estremamente  frequente nei carcinomi
squamosi (55-65% dei casi), in cui l’adenopatia
rappresenta talora l’unico sintomo di malattia. La tonsilla rappresenta
inoltre  la sede d’origine più frequente
delle metastasi linfonodali cervicali cosiddette  criptiche, assai spesso scambiate
erroneamente con cisti branchiali  cancerizzate
anche all’esame istologico. 

SINTOMI ED EVOLUZIONE 

In fase precoce il sintomo più frequente riferito dai pazienti è
costituito da un  vago mal di gola. E’
inoltre possibile che il paziente descriva un senso di  corpo estraneo in gola che determina
difficoltà alla deglutizione. Il dolore  può
essere anche riferito all’orecchio, quasi sempre unilateralmente. Il  trisma è in genere un sintomo tardivo dovuto
alla infiltrazione dei muscoli  pterigoidei.
Anche il tono nasale della voce, l’alito fetido (per ulcerazione e  necrosi) e la fissità della lingua sono
sintomi tardivi. Un ingrossamento dei  linfonodi
giugulodigastrici, più frequentemente unilaterale, è molto frequente  nei carcinomi della regione tonsillare e
della base lingua e può spesso  costituire
il sintomo di esordio della malattia. Sintomi legati a disseminazione  metastatica a distanza della malattia sono,
invece, molto rari alla  presentazione. 

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

•
Visita specialistica ORL (con
ispezione e palpazione) 

•
Panendoscopia 

•
Biopsia 

•
RM con mezzo di contrasto (esame di
prima istanza) 

•
TC con mezzo di contrasto 

•
Rx torace 

•
Ecografia epatica 

•
Esami del sangue completi 

CLASSIFICAZIONE IN CATEGORIE DI T (UICC, 1997) 

•
Tx primitivo non definibile  •
T0 primitivo non evidenziabile  •
Tis carcinoma in situ  •
T1 dimensioni massime <=2 cm  •
T2 dimensioni massime comprese fra 2
e 4 cm  • T3 dimensioni
massime >4 cm  • T4
sono invase strutture adiacenti, ad es. muscoli pterigoidei,  mandibola, palato duro, muscoli profondi
della lingua, laringe

La  classificazione delle
adenopatie è la stessa usata per le altre
localizzazioni. 

MODALITÀ TERAPEUTICHE 

Chirurgia 

In lesioni limitate (T1) sono possibili interventi conservativi,
in genere di  elettroexeresi per via
transorale (velopendulo, tonsilla) o, in sedi più  profonde (base linguale) per via
faringotomica laterale. Nel caso di neoplasie
più estese gli interventi sono più demolitivi, con conseguenze
funzionali più o  meno pesanti; di tipo
diverso a seconda della sede del tumore e della sua  estensione. Nelle neoplasie della regione
tonsillare (o amigdalo- glossopalatina)  a
sede laterale la chirurgia comporta spesso accessi  transmandibolari e ricostruzioni complesse,
con impegno sostanziale della  funzione
deglutitiva e masticatoria e alterazioni estetico- morfologiche.  Gli interventi più radicali comportano la
resezione della regione tonsillare e  delle
parti adiacenti del palato molle e della lingua per via transmandibolare  (per lo più demolitiva dell’osso), la
resezione di gran parte della base della
lingua.  In quelle più posteriori,
in genere mediane (base della lingua, regione
glossoepiglottica) sono più spesso coinvolte strutture laringee
(epiglottide,  spazio tireoepiglottico) e
interventi che implicano laringectomie parziali o  totali) e quindi disturbi della funzione
fonatoria: la laringectomia  sopraglottica
allargata alla base linguale, la subglosso- laringectomia totale,  fino alla glosso- laringectomia totale.  In tutti i casi si rendono necessari
svuotamenti delle logge linfatiche cervicali
con tecnica variabile a seconda delle caratteristiche delle adenopatie,
da  eseguirsi mono- o bilateralmente
secondo la sede del tumore primitivo,  quasi
sempre in concomitanza e in continuità con quest’ultimo.  Si tratta comunque di approcci chirurgici
complessi, con vari gradi di  difficoltà,
non realizzabili in tutti i reparti di chirurgia ORL o maxillo-facciale.  I risultati in termini di guarigione sul
piano oncologico sono soddisfacenti  anche
in forme molto estese. Il prezzo pagato in termini di qualità di vita  può apparire elevato, anche se si è alquanto
ridotto negli ultimi anni con il  miglioramento
delle procedure ricostruttive. Esso giustifica la continuazione  degli sforzi per ricercare trattamenti
alternativi più conservativi ma non la  pervicacia
nel perseguire questo obiettivo. 

RADIOTERAPIA 

Il trattamento standard viene eseguito in genere per via
transcutanea,  utilizzando campi
contrapposti e dosi comprese fra i 60 e i 70 Gy con  frazionamento convenzionale (v. tabella pag.
42).  Sensibili progressi sono stati
ottenuti nei carcinomi della base linguale di
limitata o media estensione (T1-T2) con l’impiego della brachiterapia  interstiziale supplementare ad una
irradiazione esterna condotta a dosi  appropriate.
Per il resto sono stati saggiati in campo radioterapico  trattamenti condotti con diverse modalità di
frazionamento delle dosi o/ e di  combinazioni
con farmaci radiosensibilizzanti o/ e antiblastici.  Molte delle nuove strategie si prefiggono
anche di cercare di ottenere uguali  o
migliori risultati di quelli ottenibili con terapie convenzionali con il
massimo  risparmio dell’organo, in questo
caso l’orofaringe, e delle strutture adiacenti,
al fine di assicurare il migliore risultato sotto il profilo oncologico
con la  migliore qualità di vita
possibile.  Accenniamo di seguito ad
alcune terapie che più sono state oggetto di studio  e che spesso trovano una applicazione presso
i centri specialistici di  oncologia
radioterapica e medica.  Tutte le sedi
eccetto la base della lingua. Per gli stadi T2- 3 N0/N1 (>3 cm)  La radioterapia iperfrazionata alla
dose per frazione di 1.2 Gy x 2 frazioni
al di, con intervallo di 6 ore per una dose totale di 80.5 Gy (EORTC
22791)  ha comportato un controllo locale
del 56% a 5 anni con differenza  significativa
rispetto a casi analoghi trattati con frazionamento convenzionale  della dose (38%). I dati di sopravvivenza a 5
anni del 40% della serie  iperfrazionata
rispetto a quella trattata con frazionamento convenzionale  (30%) non sono risultati significativamente
diversi, ma presentano una  evidente
tendenza ad un migliore risultato.  Tutte
le sedi, stadi III e IV  Sono stati
condotti molti studi di radioterapia con frazionamenti alterati  che ancora non hanno messo in evidenza
sicuri risultati almeno nel controllo  locale
della malattia.  Il tipo di frazionamento
alterato che ha dato i migliori risultati nei tumori  maligni in stadio avanzato dell’orofaringe è
stato un frazionamento  bigiornaliero con
1.6 Gy per frazione e dose totale di 70 Gy. L’intervallo fra  le frazioni deve essere di almeno 6 ore. I
migliori risultati in termini di  controllo
locale e di sopravvivenza a 5 anni sono stati riportati da Wang in  uno studio non randomizzato e tale
frazionamento è oggi oggetto di studi  randomizzati
per avere la conferma della sua validità. Una ulteriore opzione  terapeutica è l’associazione di
radioterapia e chemioterapia. E’ possibile
che le due armi terapeutiche combinate migliorino i risultati, specie se
usate  in modo concomitante anche se
costituiscono una terapia piuttosto pesante
per gli effetti collaterali. L’associazione più usata prevede per la  chemioterapia schemi di trattamento con
derivati del platino (cisplatino o  carboplatino)
e 5-fluorouracile.  Gli studi attualmente
in corso, che non sono ancora stati pubblicati e che  potrebbero evidenziare opzioni terapeutiche
per migliori risultati sono i  seguenti:  1. Studio italiano multicentrico randomizzato
(ORO- 93) nel quale  vengono confrontate
la radioterapia convenzionale da sola (seguita
da chirurgia di salvataggio se necessaria) radioterapia bifrazionata  con iperfrazionamento accelerato secondo Wang
(1.6 Gy x 2 volte  al giorno, dose totale
di 70 Gy e intervallo programmato) e la  radioterapia
convenzionale concomitante a chemioterapia (tre cicli  alla prima, quinta e nona settimana con
carboplatino e  5Fluorouracile). Tale
studio, per gli ultimi due anni, è stato
condotto sotto l’egida del Progetto Finalizzato CNR.  2. Studio condotto dall’RTOG (Radiation
Therapy Oncology Group): è  uno studio di
fase III, RTOG 90-03, che include neoplasie epiteliali  della cavità orale, dell’orofaringe compresa
la base della lingua,  dell’ipofaringe e
laringe sovraglottica e confronta il frazionamento  convenzionale della dose verso due tipi di
iperfrazionamento  accelerato. 

STRATEGIA TERAPEUTICA 

Le terapie di scelta sono rappresentate da: chirurgia e
radioterapia, da sole  o combinate, e
dalla chemioterapia, utilizzata sempre in combinazione con le  precedenti in varie sequenze. Le varie
opzioni terapeutiche possono essere  considerate
diversamente a seconda che siano consolidate dalla pratica  clinica o siano ancora da testare con studi
clinici controllati. Utilizzando  quanto
già noto e collaudato, è possibile riportare sinteticamente in una  tabella l’elenco delle indicazioni
consigliabili come terapia standard tenendo
presente che i risultati di vari studi attualmente in corso potrebbero  modificare significativamente l’orientamento.  Terapia Standard  * Nelle lesioni più estese rimangono in
opzione trattamenti multidisciplinari  programmati
(RT + CT concomitanti; ERT preoperatoria)

CONTROLLI PERIODICI DOPO LA TERAPIA  

Fino a due mesi dalla fine del trattamento sono consigliabili
visite periodiche  in tempi diversi da
paziente a paziente, ma comunque a breve distanza, per  la verifica della guarigione della ferita
chirurgica o delle reazioni acute da  radioterapia.  Dopo questa prima fase si consigliano: 

•
a due mesi dalla fine della terapia,
la visita clinica ed esami di  diagnostica
per immagini (RM o TC) per valutare la risposta clinica  al trattamento; 

•
visite periodiche ogni 3 mesi durante
il primo e secondo anno, con  esami di
diagnostica per immagini (RM o TC) due volte l’anno; 

•
visite periodiche ogni 4 mesi durante
il terzo anno, con esami di  diagnostica
per immagini (RM o TC) due volte l’anno;

•
visite periodiche ogni 6 mesi durante
il quarto e quinto anno, con  esami di
diagnostica (RM o TC) una volta l’anno; 

•
visite periodiche con frequenza
annuale o biennale per tutta la vita  del
paziente. 

RISULTATI: CONTROLLO LOCO- REGIONALE E  SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI 

In linea generale è possibile affermare che negli stadi iniziali
di malattia (T1-  2/ N0) le possibilità
di guarigione con radioterapia o chirurgia non
demolitiva, da sole, oscillano fra l’80% e il 70%, per tutte le
localizzazioni  orofaringee.  Negli stadi più avanzati per estensione
locale (T3- T4) o regionale (N1- 2-3)  le
possibilità di sopravvivenza a 5 anni si riducono nettamente e  progressivamente con l’avanzare dello stadio
andando dal 50% al 20% a  seconda del
trattamento eseguito. La riduzione è nettissima per i casi trattati  con la sola radioterapia transcutanea
(20-22%), mentre il controllo  locoregionale
varia dal 55% al 60% per i casi trattati con chirurgia  demolitiva (raramente da sola, quasi sempre
associata a RT postoperatoria).  Tra i
fattori prognostici più importanti, oltre alla estensione locale, figurano  l’estensione delle metastasi linfonodali (sia
per numero e dimensioni, che per  livello),
e l’adeguatezza del trattamento (grado di radicalità chirurgica, dosi e  campi di RT). Altro fattore importante è la
caratteristica infiltrante della  neoplasia
primitiva, soprattutto nello sconfinamento nella base linguale e nei  tessuti parafaringei. 

FATTORI PROGNOSTICI 

I principali fattori prognostici dei carcinomi dell’orofaringe
sono rappresentati  dall’estensione del
tumore primitivo (da T1 a quella T4) e dall’entità del  coinvolgimento dei linfonodi regionali (da N0
a N1- 3); il grado di  interessamento
linfonodale è, forse, il più significativo tra i fattori correlati al  mancato successo del trattamento. La sede di
presentazione della neoplasia  può
rivestire anch’essa un valore prognostico: le neoplasie a sede tonsillare  sono generalmente considerate a migliore
prognosi rispetto a quelle della  base
lingua o della parete posteriore; l’estensione al solco glosso- epiglottico  implicherebbe una prognosi più severa. Le
scadenti condizioni generali, un  basso
performance status, il sesso maschile costituirebbero ulteriori fattori  prognostici sfavorevoli anche se di minore
rilievo. 

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
1. Gwozdz J. T., Morrison W. H., Garden
A. S., et al. Concomitant
boost  radiotherapy for squamous
carcinoma of the tonsillary fossa. Int. J. Radiat.  Oncol. Biol. Phys., 39: 127- 135, 1997  2. Horiot J. C., Le Fur R., N’Guyen T., et
al. Hyperfractionation versus  conventional
fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a  randomized trial of the EORTC Cooperative
Group of Radiotherapy.  Radiother. Oncol., 25: 231- 241, 1992  3. Olmi P., Fallai C., Rossi F., et al. Conventional radiotherapy versus  accelerated hyperfractionated radiotherapy
versus conventional radiotherapy  and
concomitant chemotherapy in advanced oropharyngeal carcinoma: a  randomized clinical trial (Abstr.) Eur. J.
Cancer, 31 (suppl. 5) S91, 1995  4.
Housset M., Baillet F., Dessard- Diana B. et al. A retrospective study of three  treatment techniques for T1- T2 base of
tongue lesions: surgery plus  postoperative
radiotherapy, external radiation plus interstitial implantation,  external radiation alone. Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys., 13: 511- 516, 1987  5.
Wang C. C., Montgomery W., Efird J. Local control of oropharyngeal  cacinoma by irradiation alone. Laryngoscope,
529- 533, 1995  6. Kraus D. H., Vastola
A. P., Huvos G., Spiro R. H. Surgical management of  squamous cell carcinoma of the base of the
tongue. Am. J. Surg., 166: 384-  389,
1993  7. Fein D. A., Lee W. R., Amos W.
R. et al. Oropharyngeal carcinoma treated
with radiotherapy: a 30 years experience. Int J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys, 34:  289- 296, 1996  8. Lefebvre J. L., Vankemmel B., Prevost B.
et al. Composite resection with  mandibulectomy
in the treatment of posterolateral oral cavity and lateral  oropharynx squamous cell carcinoma. Am. J.
Surg., 166: 435- 439  9. Gehanno P.,
Depondt J., Guedon C., et al. Primary and salvage surgery for  cancer of the tonsillar region: a
retrospective study at 120 patients. Head and
Neck, 15: 185- 189, 1993  10.
Zelewsky M. J., Harrison L. B., Fass D. E. et al. Postoperative radiation  therapy for squamous cell carcinoma of the
oral cavity and oropharynx: impact  of
therapy on patients with positive surgical margins. Int. J. Radiat. Oncol.  Biol.
Phys., 2: 17- 21, 1993 

[/box]