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11. LARINGE 

RICHIAMI ANATOMICI 

Sezione sagittale della laringe: 
1. Base lingua  2. Vallecula  3. Epiglottide sopraioidea  4. Plica ariepiglottica  5. Falsa corda  6. Ventricolo 
7. Corda vocale vera  8. Spazio
sottoglottico  9. Cartilagine cricoide  10. Membrana crico-tiroidea  11. Cartilagine tiroide  12. Epiglottide sottoioidea  13. Spazio pre- epiglottico  14. Osso ioide 

Sedi e sottosedi (UICC) 

Sovraglottide  I Epiglottide sovraioidea  II Plica ariepiglottica, versante  laringeo 
III Aritenoide  IV Epiglottide
infraioidea  V False corde 

Glottide  I Corde vocali  II Commissura 
anteriore  III Commissura  posteriore 

Sottoglottide 

RICHIAMI DI ANATOMIA PATOLOGICA 

La maggior parte dei carcinomi laringei è costituita da carcinomi  squamocellulari; tuttavia in tale sede
anatomica è possibile l’insorgenza di  numerosi
altri istotipi (vedi tabella pag 12) la cui precisa identificazione  riveste notevole importanza anche a fini
terapeutico- prognostici. 

Evoluzione locale 

Avviene seguendo precise vie di diffusione a causa della
coesistenza nella  laringe di aree di
maggiore e minore resistenza nei confronti della  progressione tumorale. Ci sono barriere
anatomiche che riescono ad  ostacolare
l’estensione extralaringea del tumore, per esempio le cartilagini  tiroidea e cricoidea, la membrana io- epiglottica,
la membrana io- tiroidea.  Rappresentano
invece aree di minor resistenza la commessura anteriore, la  membrana cricotiroidea, gli orifizi
cribriformi dell’epiglottide. 

Evoluzione regionale 

La laringe sovraglottica ha una ricca rete linfatica sottomucosa.
Le  percentuali di metastasi linfonodali
variano dal 15% al 51% relativamente  alla
classe ed alla sede del tumore primitivo. La laringe glottica ha una  scarsa rete vascolare e linfatica, pertanto
le neoplasie di questa sede hanno  scarsa
tendenza alla metastatizzazione. La laringe sottoglottica è fornita di  una ricca rete linfatica drenante nei
linfonodi giugulari inferiori o  paratracheali 

Evoluzione a distanza 

Le metastasi si verificano nel 5- 10% dei casi, per lo più al
polmone ed  eccezionalmente all’osso e al
fegato. 

ITER DIAGNOSTICO

La sintomatologia è rappresentata da disfonia per i tumori
glottici; senso di  corpo estraneo,
disfagia e otalgia riflessa per i tumori sovraglottici; dispnea  inspiratoria per i tumori glotto-sottoglottici
e più raramente per i tumori  sovraglottici.
Per la diagnosi del tumore primitivo si utilizzano: 

•
la laringoscopia indiretta con
specchietto tradizionale o con  fibroscopia
ad ottiche rigide o flessibili che consente di valutare la  morfologia e la motilità laringea; 

•
la laringoscopia diretta in
narcosi che consente un esame più  particolareggiato
e l’esecuzione del prelievo bioptico; 

•
l’imaging (TC e RM) che
fornisce informazioni dettagliate  riguardanti
l’infiltrazione in profondità.

La TC è sufficiente ad  assicurare
la programmazione di un piano terapeutico adeguato, la  RM può essere utilizzata in modo più limitato
come mezzo  problem-solving.  Devono essere inoltre valutati fattori
relativi al paziente (performance  status,
funzionalità dell’apparato respiratorio, presenza di tumori sincroni  delle vie aerodigestive superiori) e fattori
relativi alla neoplasia (estensione, 
motilità cordale, infiltrazione della commessura anteriore,
sconfinamento  sottoglottico,
coinvolgimento aritenoideo, estensione al ventricolo di  Morgagni, invasione dello spazio
paraglottico, infiltrazione cartilaginea, 
invasione metastatica linfonodale). 

CLASSIFICAZIONE DI T (UICC, 1997) 

T0 Tumore
primitivo non evidenziabile  Tis Carcinoma
in situ  Sovraglottide  T1 Una sola sottosede, con mobilità normale delle corde vocali  T2  Più
di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o della glottide o  regioni esterne alla sovraglottide (ad es.
base della lingua, vallecula, parete  mediale
del seno piriforme) senza fissazione della laringe  T3  Limitato
alla laringe con fissazione della corda vocale e/o invasione di una  qualsiasi delle seguenti strutture: area
postcricoidea, tessuti pre-epiglottici,  base
profonda della lingua  T4 Invasione
della cartilagine tiroidea e/o estensione nei tessuti molli del collo,  nella tiroide e/o nell’esofago  Glottide  T1  Corda(e) vocale(i) (può coinvolgere la commissura anteriore o
quella  posteriore) con normale mobilità
(T1a: una sola corda vocale; T1b: entrambe 
le corde vocali)  T2 Estensione
alla sovraglottide e/ o alla sottoglottide, e/o con compromissione  della mobilità cordale  T3 Limitato alla laringe con
fissazione delle corde vocali.  T4 Invasione
della cartilagine tiroidea e/ o estensione in altri tessuti al di là della  laringe, ad esempio trachea, tessuti molli
del collo, tiroide, faringe.  Sottoglottide  T1 Limitato alla sottoglottide. 
T2 Estensione a una o entrambe le corde vocali, con mobilità
normale o  compromessa.  T3 Limitato alla laringe con
fissazione delle corde vocali.  T4 Invasione
della cartilagine cricoidea o tiroidea e/ o estensione in altri tessuti al  di là della laringe, ad esempio trachea,
tessuti molli del collo, tiroide, esofago. 

TERAPIA 

Tipi di intervento chirurgico 

Tumore primitivo: il trattamento chirurgico dei carcinomi laringei si avvale di  tecniche funzionali o demolitive. I tumori
sovraglottici possono essere  trattati
con laser-chirurgia ed epiglottectomia se di piccole dimensioni  oppure con laringectomia sovraglottica,
eventualmente allargata alla base  della
lingua o al seno piriforme, per le lesioni più estese. I casi con fissità  laringea richiedono una laringectomia totale.
I tumori glottici in stadio  iniziale
possono essere trattati con cordectomia, glottectomia, laringectomia  fronto-laterale, emilaringectomia,
laringectomia subtotale ricostruttiva; le 
lesioni in stadio più avanzato possono essere sottoposte a chirurgia  ricostruttiva o a laringectomia totale. I
tumori sottoglottici devono essere  trattati
con laringectomia totale con sacrificio dei primi sei anelli tracheali.  In tutti gli interventi funzionali viene
conservata la funzione respiratoria,  mentre
risultano parzialmente compromesse la fonazione e la deglutizione,  peraltro suscettibili di miglioramento dopo
rieducazione logopedica. La  laringectomia
sovraglottica e le laringectomie subtotali ricostruttive  prevedono una compromissione della
deglutizione ed un certo grado di  inalazione
nel postoperatorio. Per tale ragione sono controindicazioni  generali a questi interventi l’età avanzata,
le scadenti condizioni generali, la  compromissione
delle funzioni cardio-respiratorie.  La
chirurgia demolitiva (laringectomia totale) comporta la perdita della  funzione fonatoria e di quella respiratoria,
per cui il paziente è portatore di  tracheostoma
permanente. L’utilizzo di protesi fonatorie o di valvole può  consentire il recupero della fonazione.  Linfonodi regionali: nei tumori
sovraglottici, considerando l’elevato rischio di  metastatizzazione, lo svuotamento bilaterale
del collo è sempre indicato e  può essere
di tipo selettivo per gli N0, funzionale per gli N1, di tipo  funzionale, radicale modificato o radicale
classico per gli N 2 e di tipo  radicale
classico per gli N 3.  I tumori glottici,
data la scarsa tendenza alla metastatizzazione 
laterocervicale, consentono l’astensione dal trattamento chirurgico dei  linfonodi in caso di lesione T1N0, mentre per
tutte le altre classi di T è  indicato lo
svuotamento bilaterale selettivo per i casi N0, funzionale nei casi  N 1, funzionale o radicale modificato o
radicale classico nei casi N 2, radicale 
classico nei casi N 3.  Considerando
la possibile evoluzione metastatica dei tumori sottoglottici  verso i linfonodi paratracheali e verso
quelli del mediastino superiore, lo  svuotamento
laterocervicale bilaterale deve essere di tipo funzionale o  radicale, possibilmente esteso ai linfonodi
mediastinici sia pure con i limiti  tecnici
e di radicalità che tale metodica comporta. 

Radioterapia 

La radioterapia è entrata a far parte delle opzioni terapeutiche
per le forme  iniziali, mentre per ciò
che concerne il trattamento dei casi più avanzati la  chirurgia rimane oggi, in Italia, il
trattamento più utilizzato. La mucosite è un 
possibile effetto acuto, mentre tra le complicazioni (<1%) abbiamo
l’edema  laringeo, che può richiedere la
tracheostomia e la condronecrosi.  Laringe
sovraglottica: in Italia il trattamento di scelta è la chirurgia, sebbene  la radioterapia possa ottenere ottimi
risultati per i T1- T2 N0 vegetanti. La  radioterapia
è il trattamento dei casi non operabili, dei pazienti che rifiutano  la chirurgia e dei casi oncologicamente non
resecabili. Poichè vi è un  rapporto tra
positività linfonodale e stadio del tumore primitivo pari al 28%  per i T1, 40% per i T2, 45% per i T3 e 73%
per i T4, come riportato da  Lindberg, e
poichè, come riportato da Wang, i linfonodi positivi sono nel 55%  dei casi i superiori, nel 29% i medi e nel 5%
gli inferiori, le dimensioni dei  campi
di trattamento devono essere adeguate. La dose da erogare, con  frazionamento tradizionale (180-200 cGy),
varia da 6600 a 7000 cGy in  funzione
dello stadio del tumore primitivo e dell’interessamento linfonodale.  Eventuali interruzioni nella erogazione della
dose sono un fattore prognostico  sfavorevole
per ciò che concerne il controllo locale: pertanto devono essere  evitate con appropriate terapie
farmacologiche e con un approccio  dietologico.  Laringe glottica: è ormai
universalmente accettato che la radioterapia è in  grado di ottenere percentuali di guarigione
analoghe a quelle della chirurgia  per i
T1a e b della glottide. In tal senso parlano i dati della letteratura  internazionale dal I Congresso Internazionale
sulla laringe di Toronto (1974)  sino a
quello di Sidney (1994). La scelta viene fatta in genere in base alle  preferenze del paziente, al tipo di lavoro
del paziente, alla esperienza ed alla  disponibilità
della équipe curante (chirurgo e radioterapista). La qualità della  voce, dopo radioterapia, è migliore di quella
dopo chirurgia, anche dopo  chirurgia
laser. Nel trattamento dei T2 la radioterapia non consente le stesse  probabilità di controllo della chirurgia. Nei
paesi anglosassoni l’approccio  prevalente
è quello radioterapico, mentre nei paesi latini l’approccio  predominante è quello chirurgico. Il
trattamento dei T3 è chirurgico; sono  attualmente
in corso studi di associazione radio- chemioterapica con finalità  di preservazione d’organo. La dose da erogare
per i T1, con frazioni di 200  cGy, è
compresa nel range 6400- 7000 cGy; per i T2 varia da 6200 a 7200  cGy, in funzione del sottostadio T2a o T2b;
per i T3- T4 è di 7000 cGy.  Laringe
sottoglottica: la radioterapia è il trattamento di scelta nelle lesioni  iniziali T1 e T2 senza adenopatie clinicamente
palpabili. Nel trattamento dei  casi più
avanzati la radioterapia trova indicazione per i casi non operabili o  non resecabili.  Le dosi da erogare, con frazionamento
tradizionale, variano da 6400 cGy a  7200
cGy, in funzione della sede e dello stadio del tumore. Sono in corso di  valutazione i multifrazionamenti. 

INDICAZIONI TERAPEUTICHE 

Tumore primitivo 

La radioterapia postoperatoria è indicata se i margini sono
positivi, se esiste  un’incerta
radicalità chirurgica, se si reperta un’evoluzione sottoglottica, in  caso di T4, N+ R+ o in caso di più di 3
linfonodi metastatici. La radioterapia  postoperatoria
deve essere iniziata tra le 4 e le 6 settimane dall’intervento  chirurgico. 
Terapia non standard: sono in corso studi clinici randomizzati di  radiochemioterapia concomitante versus
terapia standard, atti a valutare la  possibilità
di risparmio d’organo.  Tumori
sopraglottici  T1/T2  • chirurgia funzionale  •
radioterapia esclusiva  T3/T4  operabili 
• chirurgia
funzionale o demolitiva: laringectomia  orizzontale
sopraglottica o allargata, laringectomia 
totale +/- radioterapia postoperatoria 
T4  non resecabili  •
radioterapia esclusiva  • radioterapia + chemioterapia  Pazienti inoperabili  per ragioni 
internistiche  • radioterapia esclusiva  Tumori glottici  T1  • radioterapia esclusiva  •
chirurgia conservativa  T2
• chirurgia
funzionale (emilaringectomia o laringectomia 
subtotale)  • radioterapia esclusiva  T3/T4 
resecabili  • chirurgia funzionale o
demolitiva +/- radioterapia  postoperatoria  T4  non resecabili  •
radioterapia esclusiva  Pazienti
inoperabili  per ragioni  internistiche 
• radioterapia
esclusiva  Tumori sottoglottici  T1/T2  •
chirurgia demolitiva +/- radioterapia postoperatoria  •
radioterapia esclusiva  T3/T4  operabili 
• chirurgia
demolitiva +/- radioterapia postoperatoria 
Tumori  non resecabili  •
radioterapia + chemioterapia 
Pazienti inoperabili  per ragioni  internistiche 
• radioterapia
esclusiva

 RETE LINFATICA 

Tumori sopraglottici  N0 • svuotamento selettivo  N1
• svuotamento
funzionale  N2 • svuotamento
funzionale/radicale modificato/classico  N3
• svuotamento
radicale classico  Tumori glottici (solo per T2-T3-T4)  N0 • svuotamento selettivo  N1 •
svuotamento funzionale  N2
• svuotamento
funzionale, radicale modificato/classico 
N3 • svuotamento radicale classico 
Tumori
sottoglottici (svuotamento esteso al VI livello)  N0 • svuotamento funzionale  N1 •
svuotamento funzionale  N2
• svuotamento
funzionale, radicale modificato/classico 
N3 • svuotamento radicale 

RISULTATI 

Negli stadi iniziali delle lesioni sovraglottiche con la chirurgia
si ottiene dal  90% al 95% di controllo
nei T1 e dall’80% al 90% nei T2; la radioterapia  ottiene una percentuale di controllo
variabile dall’80 al 90% nei T1 e dal  70%
all’80% nei T2. Il recupero chirurgico dei fallimenti radioterapici rende  simili le percentuali di controllo delle due
modalità di trattamento. Le classi  avanzate
dei carcinomi sovraglottici hanno invece una prognosi più infausta  a causa della maggiore incidenza di metastasi
laterocervicali. Il controllo  locale dei
T3 trattati con radioterapia è del 60%; per i T4 è del 40-50%.  Il controllo locale della chirurgia sola non
è ben definito, poiché molti studi  includono
pazienti sottoposti a trattamento combinato, e varia dal 70% al  90%. Il trattamento combinato laringectomia
sovraglottica e radioterapia  post-
operatoria ha consentito di ottenere percentuali di sopravvivenza libera  da malattia di circa l’80% a 5 anni.  Le obiezioni a questa strategia si basano
sull’aumentata incidenza  dell’edema
aritenoideo e sul conseguente ritardato decannulamento.  Il controllo locale dei T1 glottici trattati
con radioterapia varia dal 90% al  95% e
per i T2 dal 65% al 75%. I risultati del trattamento chirurgico variano  dal 95% per i T1 all’80% per i T2. Negli
stadi avanzati il controllo locale della 
chirurgia è del 90% ed i risultati del trattamento combinato
chirurgicoradioterapico  consentono
sopravvivenze libere da malattia a 5 anni del 65%.  I risultati del trattamento dei tumori sottoglottici
consentono sopravvivenze  a 5 anni di
circa il 40%. 

FOLLOW- UP 

I pazienti sottoposti a trattamenti conservativi per carcinomi
laringei  richiedono follow-up molto
stretto al fine di evidenziare precocemente 
recidive di malattia ulteriormente passibili di trattamento curativo. La  chirurgia di recupero della lesione primitiva
prevede l’intervento di  laringectomia o
faringolaringectomia totale nella maggior parte dei casi.  Svuotamenti radicali classici e modificati possono
consentire il trattamento  delle recidive
linfonodali. Il follow- up viene condotto a intervalli mensili  durante il primo anno, ed in seguito ad
intervalli progressivamente più  lunghi
(2 mesi per il secondo anno, 3-4 mesi per il terzo anno, ogni 6 mesi  durante il 4°-5° anno). I controlli
proseguiranno in seguito con cadenza  annuale
o biennale. La radiografia in due proiezioni del torace deve essere  effettuata annualmente per poter valutare
l’insorgenza di un eventuale  carcinoma
broncogeno o di metastasi polmonari. In considerazione della  possibilità di insorgenza di secondi tumori
primitivi metacroni a livello delle  alte
vie aero-digestive, soprattutto negli stadi III e IV, è utile eseguire  annualmente uno studio radiologico
dell’ipofaringe-esofago con mezzo di  contrasto
ed una panendoscopia in narcosi qualora sussista un dubbio clinico  (per es. comparsa di sensazione di corpo
estraneo, disfagia, otalgia,  scialorrea). 

DIRETTIVE FUTURE 

Studi clinici randomizzati dedicati alla preservazione d’organo:
VALCSG (332  pazienti); EORTC (202
pazienti), GETTEC (68 pazienti). 205 pazienti dei 602  randomizzati sono ancora vivi e liberi da
recidiva. Nel 30% dei casi si è  preservata
la laringe. Per quanto riguarda la sopravvivenza non si è  osservata una significativa differenza nei
due gruppi tanto da far supporre  che un
trattamento conservativo, selezionato sulla base della  chemiosensibilità, possa rappresentare una
valida alternativa alla chirurgia  demolitiva.
E’necessario sottolineare che questi protocolli sono ancora in fase  di sperimentazione clinica. 

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