E’
un disturbo frequente in età adulta, con massima incidenza tra i 40 e i
50 anni di età, circa l’80% della popolazione ne è colpito almeno una
volta nella vita

La lombalgia
(cioè il dolore alla colonna vertebrale, il complesso funzionale che fa
da pilastro all’organismo umano) non è una malattia ma un sintomo di
diverse patologie, aventi in comune la diffusione del dolore in regione
lombare. È un disturbo estremamente frequente in età adulta, con massima
incidenza in soggetti di 40-50 anni di entrambi i sessi. Circa l’80%
della popolazione ne è colpito almeno una volta durante la vita.

Può presentarsi in forma acuta, subacuta e cronica, con diversi gradi di disabilità.

È tra le più frequenti cause di assenza dal lavoro ed ha perciò un’elevata incidenza socio-economica.

La
lombalgia è distinta in due grandi gruppi, a seconda che derivi o meno
dai segmenti ossei sovrapposti (le vertebre) che la compongono:

• di origine vertebrale
• di origine extravertebrale

Appartengono al primo gruppo le forme da patologie congenite, tra cui:

• sacralizzazione dell’ultima vertebra lombare, la quinta, che in questo caso risulta fusa con la prima vertebra sacrale
• spondilolisi, ovvero la mancata fusione di parte dell’arco posteriore di una vertebra
• spondilolistesi, quando avviene lo scivolamento in avanti di un corpo vertebrale
• sinostosi, deformità congenita dovuta alla fusione di due o più vertebre;

e le forme, molto più frequenti, da patologie acquisite:

• processi degenerativi, tra cui discopatie, stenosi del canale etc
• malattie reumatiche
• infezioni
• neoplasie
• traumi
• turbe metaboliche e del turnover osseo

Nel
gruppo delle lombalgie extravertebrali figurano quelle da cause
neuromeningee, viscerali  (gastrointestinali, urologiche e
ginecologiche) e vascolari (aneurisma dell’aorta addominale).

Lombalgie
particolari sono quelle da cause generali, quali stati febbrili,
influenza, raffreddamento (lombalgia “a frigore”).  Più cause di
lombalgia possono coesistere nello stesso soggetto.

I segmenti che compongono la colonna vertebrale sono separati da articolazioni semimobili dette dischi intervertebrali,
specie di cuscini dalla struttura fibrocartilaginea in grado di
ammortizzare le sollecitazioni statico-dinamiche della colonna.

Più
in dettaglio i dischi, privi di cavità articolare e di vasi sanguigni,
sono ricchi in mucopolisaccaridi idrofili e sono dotati di innervazione
sensitiva soltanto alla periferia dell’anello fibroso.
Il loro nucleo
centrale molle rappresenta il residuo della notocorda, la struttura
anatomica attorno alla quale si organizza la colonna vertebrale
nell’embrione.
Il tessuto fibrocartilagineo discale resiste bene
alle pressioni assiali simmetriche mentre mal sopporta le pressioni
asimmetriche prolungate ed ancor più i movimenti di torsione esagerati.
La
pressione intradiscale lombare è minima in posizione orizzontale,
massima in posizione seduta, intermedia in posizione eretta.
La causa più comune di lombalgia (oltre il 90% dei casi) è la degenerazione dei dischi intervertebrali, specie tra quarta e quinta vertebra lombare (L4-L5) e tra quinta vertebra lombare e prima sacrale (L5-S1).

Discopatia degenerativa e artrosi

Con il termine discopatia degenerativa
si indica l’insieme dei processi regressivi a cui spesso va incontro il
tessuto discale nel corso della vita e che porta ad un progressivo
decadimento delle sue proprietà morfostrutturali e funzionali.

In
particolare si assiste alla degradazione degli amino zuccheri
(mucopolisaccaridi), con riduzione del contenuto idrico, alterazione del
collagene e diminuzione dell’altezza, resistenza ed elasticità dei
dischi, da cui consegue, con il passare del tempo, un’instabilità
segmentaria di vario grado, tale da alterare i rapporti intersomatici
vertebrali (cosiddetta pseudo spondilolistesi). Non di rado si formano
fissurazioni radiali dell’anello fibroso, con possibile sviluppo di
ernie discali.

Nello sviluppo della comune discopatia degenerativa
e dell’artrosi che ne consegue il fattore di base più importante è
certamente l’invecchiamento, oggi prolungato
dall’aumento della durata media della vita ma già presente in età
adulta. I confini tra invecchiamento tissutale fisiologico e patologico
(artrosi) sono mal definiti, poichè in entrambi si riscontrano
alterazioni metaboliche e strutturali simili.
In alcuni soggetti, per
cause genetiche, tali processi possono manifestarsi prima: vere e
proprie ernie dei dischi lombari possono manifestarsi in anticipo, sia
pure eccezionalmente, nell’infanzia e nell’adolescenza, per un probabile
difetto genetico del tessuto connettivo. È nota infatti da tempo una
certa familiarità sia per l’artrosi che per l’ernia del disco.

I fattori meccanici, sia statici che dinamici, concorrono al processo di degenerazione discale, accentuandone le conseguenze.

I
fattori dinamici (legati al movimento) sembrano avere un’importanza
nettamente prevalente rispetto a quelli statici (legati alla forza di
gravità). Di ciò si ha conferma nel  fatto che la lombalgia è comune
anche in soggetti magri e che patologie vertebrali del tutto simili a
quelli dell’uomo (artrosi deformante, ernia del disco) si riscontrano
negli animali quadrupedi, nei quali la colonna ha una disposizione
orizzontale. Non è pertanto sostenibile che la lombalgia sia il prezzo
che la specie umana deve pagare per aver assunto la posizione eretta.

La spiegazione del dolore lombare
viene fornita dalle conoscenze di neuroanatomia. Per effetto delle
fissurazioni radiali, irradiate posteriormente alla superficie dei
dischi, sporgenti e rigonfi per la loro riduzione in altezza, o
anche per la presenza di una loro protrusione, le diramazioni sensitive
del nervo seno-vertebrale di Luschka vengono irritate o stirate.
Il nervo seno-vertebrale di Luschka
è un piccolo nervo che, distaccandosi bilateralmente da ciascun nervo
spinale subito fuori del foro di coniugazione, penetra in esso e si
distribuisce alle strutture del canale vertebrale, tra cui in
particolare il legamento longitudinale posteriore, la superficie del 
disco e la capsula delle articolazioni apofisarie.
Il dolore 
prodotto dalla stimolazione meccanica  nervosa e dalla conseguente
flogosi locale è causa di spasmo muscolare riflesso, per impulsi che
giungono ai muscoli paravertebrali attraverso la branca laterale dei
rami spinali posteriori.

Un episodio
acuto di lombalgia è caratterizzato dall’improvvisa comparsa spontanea
(o anche dopo un movimento banale, uno starnuto o uno sforzo fisico di
varia entità) di un violento dolore trafittivo in regione lombare,
talvolta così intenso da portare ad un brusco cedimento degli arti
inferiori (cosiddetto colpo della strega).
Il dolore
può irradiarsi ai fianchi o ai glutei, limita grandemente o blocca del
tutto i movimenti della colonna lombare e può accompagnarsi ad
atteggiamenti antalgici coatti in cifosi (per appianamento o inversione
della lordosi lombare fisiologica) o in scoliosi (per deviazione del
rachide nel piano frontale, verso destra o verso sinistra).

Esistono spesso punti dolorosi alla digitopressione loco-regionale e la muscolatura presenta una contrattura di vario grado.

La lombalgia
può rimanere isolata o essere il primo stadio di una sciatalgia o di
una cruralgia, espressione dell’interessamento di una o più radici
nervose spinali, per intervenuta ernia del disco o per aggravamento di
altra patologia vertebrale, ad esempio spondilolistesi. È ritenuta
possibile l’esistenza di una ridotta sensibilità al dolore in alcuni
soggetti.

L’episodio lombalgico ha varia durata, solitamente da 2 a
3 settimane. La remissione è spontanea, facilitata dalle cure. Nelle
forme croniche il dolore è di tipo gravativo, talora continuo e causa di
impedimento di comuni gesti della vita quotidiana, come infilarsi calze
e scarpe.

Per la
valutazione dell’origine della lombalgia (diagnosi di natura)  è molto
importante la raccolta da parte del medico di un’accurata anamnesi (storia clinica), diretta in particolare ad escludere malattie degli apparati digerente ed urogenitale.

Si dovranno valutare sia la sede e le caratteristiche del dolore,
sia le modalità d’insorgenza: nelle comuni forme vertebrali è tipico
rilevare un’accentuazione del dolore in stazione eretta, nei movimenti
del tronco e nel trasporto di pesi, e si assiste ad una sua 
esacerbazione con i colpi di tosse e di starnuto.

Nelle lombalgie
“da sforzo”, allo sforzo va assegnato il ruolo di elemento rivelatore di
preesistenti alterazioni vertebrali, per lo più di tipo degenerativo o
rachiartrosico.

Indagini strumentali, quali esame
radiografico, Risonanza magnetica nucleare e Tomografia assiale
computerizzata,  trovano indicazione soltanto nei casi di lombalgia più
grave o di dubbia natura, nelle recidive e nei pazienti con associata
irradiazione del dolore agli arti inferiori.

Nella valutazione di
queste indagini si deve sempre tener conto del fatto che immagini
indicative di degenerazione discale, artrosi intersomatica ed
apofisaria, conseguenza di instabilità segmentaria vertebrale e/o di
sovraccarico meccanico, sono molto comuni anche in pazienti
asintomatici.

La comune lombalgia degenerativa, anche detta aspecifica, risulta per sua natura difficile da prevenire.
Una
prevenzione indiretta può essere fatta attraverso la correzione di
eventuali alterazioni croniche della statica vertebrale (scoliosi,
iperlordosi lombare, spondilolistesi), la correzione di difetti
posturali e di dismetrie degli arti inferiori (fattori di rischio).

Si deve raccomandare di evitare il sollevamento di pesi
ad arti inferiori estesi, incoraggiando invece il piegamento sulle
ginocchia qualora si debba sollevare un peso. Allo steso modo è da
evitare l’esecuzione di ripetuti movimenti torsionali del tronco.

Non
vi è alcuna evidenza pro o contro l’uso di tipi specifici di sedie o
materassi (per questi ultimi meglio comunque una durezza media).

La prevenzione in età scolare

A
scuola è raccomandabile che l’altezza del banco sia tale da non
obbligare il bambino o l’adolescente a sedere con la colonna atteggiata
in cifosi a largo raggio. Lo stesso per quanto riguarda, a casa,
l’altezza della scrivania.

Zainetti e cartelle vanno portati in modo da evitare pesi eccessivi e soprattutto un carico rachideo asimmetrico.
Se
usato correttamente e se non è troppo pesante, lo zaino non fa male: è
bene stringere le cinghie in modo che aderisca al dorso e non rimanga
staccato nella parte alta. Se lo zaino ne è provvisto, è utile anche la
cinghia lombare: ben regolata, consente di scaricare circa un terzo del
peso dello zaino direttamente sul bacino. Se i libri e i materiali da
portare sono però eccessivamente pesanti, è preferibile l’uso di una
cartella-trolley.

La prevenzione in età lavorativa

La postazione di lavoro
dev essere adattata all’altezza del soggetto ed alle sue mansioni
specifiche. Nella posizione seduta protratta si deve favorire il
mantenimento della fisiologica lordosi lombare, magari con il supporto
di un cuscino tra cute e schienale, avendo cura di cambiare spesso
attivamente la posizione (autocontrollo). I sedili delle automobili sono
da tempo conformati in maniera tale da favorire una corretta postura.

Si raccomandata di praticare una regolare quotidiana attività fisica
mediante passeggiate, esercizi, bicicletta, sport, al fine di mantenere
l’efficienza della muscolatura vertebrale, addominale e glutea e
ridurre le recidive della lombalgia.

Il  trattamento della lombalgia degenerativa è puramente sintomatico.

Il riposo a letto va riservato alle sole fasi dolorose acute ed è possibilmente da evitarsi nelle forme subacute e croniche.
Supporti
lombari diurni (corsetti semirigidi o elastici) possono dare sollievo
al dolore, ma è da sconsigliarne l’uso protratto per non incorrere in
una dannosa ipotrofia della muscolatura vertebrale.

Eventuali dismetrie degli arti inferiori trovano soluzione in un rialzo nella scarpa dal lato affetto.

Nella  lombalgia acuta è utile la somministrazione di farmaci per via generale (analgesici tipo paracetamolo, antiinfiammatori non steroidei – Fans, miorilassanti).
I Fans possono agire anche per via transcutanea (ionoforesi, cerotti medicati).

Nelle lombalgie croniche svolge un ruolo importante la terapia fisica o fisioterapia
(termoterapia esogena, anche mediante comuni termofori elettrici;
termoterapia endogena con onde corte ed ultracorte; laserterapia,
correnti interferenziali, TENS, eccetera).

Un rilassamento
muscolare antalgico può essere ottenuto con il massaggio manuale o
mediante bagni in piscina termale, in associazione o meno a fangature.
Le manipolazioni del rachide richiedono estrema cautela, per il pericolo
di ernia discale. Efficaci, anche se poco attuate, le trazioni
vertebrali. 

Forme particolari di trattamento, in caso di
inefficacia dei comuni mezzi medicamentosi e fisici, sono quelle
mediante agopuntura e mediante iniezioni di corticosteroidi in sede
epidurale o interapofisaria articolare. La cura con iniezioni
intramuscolari paravertebrali di una miscela di ossigeno ed ozono non ha
basi scientifiche e la loro efficacia non è supportata in letteratura
da studi controllati.

La ginnastica vertebrale è finalizzata al
potenziamento dei muscoli deputati alla stabilità rachidea
(sacrospinali, addominali e glutei) e contribuisce a vincere la paura
del movimento.

Nelle lombalgie secondarie a patologie vertebrali
ben definite, quali ernia del disco, scoliosi e spondilolistesi, possono
rendersi necessari interventi chirurgici ortopedici (erniectomia,
correzione e stabilizzazione strumentata delle deformità).

Nelle
forme di discopatia degenerativa cronica altamente invalidante sono
stati recentemente introdotti vari modelli di protesi discale, che però
non sono esenti da insuccessi e complicazioni anche gravi.

Per il
trattamento delle lombalgie di origine extravertebrale, da patologie
neuromeningee, vascolari e degli apparati digestivo ed urogenitale, si
richiede l’intervento specialistico.