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articolo a cura del Prof. Dott. Rosario Leonardi – Chirrugo – Specialista in Urologia e Andrologiai

INCISIONE PER VARICOCELE BILATERALE

INFERTILITA’ MASCHILE DA
PATOLOGIA VENOSA 

CAUSE COMUNI DI
INFERTILITA’

• Danno testicolare
  primitivo                     10%
• Malattie ipotalamo ipofisarie                    1%
• Ostruzione del tratto
  genitale                    8%
• Anticorpi
  antispermatozoo                        6%
• Farmaci, stress, malattie
  intercorrenti     ?
• Disfunzioni sessuali                                  1%
• Varicocele                                                   25%
• Idiopatiche                                                 70%

 LA DIAGNOSI
DELL’INFERTILITA’ MASCHILE

• ESAME
  OBIETTIVO       

  Didimo, epididimo, prostata

• ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE

  Spermiogramma, esame colturale, test funzionali
(post coital test),

  test di capacitazione, ricerca di anticorpi
antispermatozoo

• ESAMIORMONALI                                                                                         

  FSH,LH,Testosterone,PRL,17b Estradiolo, ACTH,
Cortisolo

• ESAME ECOGRAFICO, ECOCOLODOPPLER      

  Ecografia scrotale, Ecocolordoppler
testicolare,    

  Ecografia prostatica trans-rettale

• BIOPSIA TESTICOLARE
• DEFRENTOVESCICULOGRAFIA

 

ECO COLOR DOPPLER

     

 

COMPOSIZIONE DEL PLASMA
SEMINALE

• DIDIMO Spermatozoi
• EPIDIDIMO  carnitina glicerol-fosforil-colina
• VESCICHETTE SEMINALI  Fruttosio,prostaglandine
• PROSTATA Ac.citrico, fosfatasi acida
  lisozima,spermina,spermidina,zingo,magnesio,IgG,IgA,IgM

 

Livelli di fruttosio e
correlazione con alcune patologie andrologiche

•  LIVELLI NORMALI DI FRUTTOSIO 120-450 mg/ml
• RIDOTTI LIVELLI DI FRUTTOSIO

   – Infiammazione delle vescichette seminali

   – Parziale ostruzione dei dotti eiaculatori

   – Eiaculazione incompleta o retrograda

• ASSENZA DI FRUTTOSIO

    – Ostruzione completa dei dotti
eiaculatori

    – Assenza congenita dei dotti
eiaculatori

    – Agenesia delle vescichette seminali

 

VARICOCELE DEFINIZIONE

•  Dilatazione e tortuosità abnorme delle vene del plesso
  pampiniforme all’interno dello scroto (CampbellMF, Harrison JH 1972)

• Dilatazione del plesso pampiniforme al di sopra del
  testicolo (Tanagho EA, Mc Anich JW 1994)

• Patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del
  plesso pampiniforme (Linee Guida sul varicocele ( SIA ) 2002)

 

ANATOMIA VASCOLARE DEL
FUNICOLO SPERMATICO

SISTEMA ARTERIOSO

• Arteria spermatica interna
• Arteria deferenziale
• Arteria cremasterica

 SISTEMA VENOSO

• Sistema venoso profondo
• Sistema venoso superficiale

PLESSI VENOSI SPERMATICI

      

SISTEMA VENOSO PROFONDO

• Plesso spermatico anteriore
• Plesso spermatico medio
• Plesso spermatico posteriore

 PLESSO SPERMATICO
ANTERIORE

• Si origina da dieci dodici vene provenienti dal didimo
  e dalla testa dell’epididimo costituendo una ricca rete anastomotica.
• Il plesso forma una ricca rete anatomica tra i vari
  tronchi venosi avvolgendoli attorno all’arteria testicolare. All’anello
  inguinale interno si riscontrano due o tre tronchi venosi che seguono l’arteria
  testicolare nel loro decorso.
• Dopo l’A.I.I.  la vena diventa unica o poppia
  decorrendo lateralmente all’arteria ed anteriormente all’uretere fino a
  raggiungere la vena renale a sx e la vena cava a dx.

 

 PLESSO SPERMATICO MEDIO

• E’ costituito dalla vena deferenziale e dalla vena
funicolare.

• La vena funicolare drena la porzione posteriore
dell’epididimo e sbocca nella vena epigastrica inferiore o più raramente
direttamente nella vena iliaca esterna.

• La vena deferenziale accompagna il deferente e dopo
aver scambiato numerosi vasi con il plesso anteriore termina nel plesso prostatico
e vescicale.

 

 

PLESSO SPERMATICO
POSTERIORE

•  E’ costituito da quattro o cinque vene drenanti il
  corpo e la coda dell’epididimo, seguendo posteriormente il deferente si
  raggruppano in una o due vene (vena spermatica esterna) che in prossimità
  dell’anello inguinale interno sboccano nella vena epigastrica inferiore o
  talvolta nella vena safena interna.

 

SISTEMA VENOSO
SUPERFICIALE

• Decorre al di fuori del funicolo spermatico ed è
  costituito dalle vene cremasteriche e dalle vene scrotali.
• Le vene scrotali drenano prevalentemente attraverso le
  vene pudende esterne nella vena safena interna, o, attraverso il sistema delle
  vene perineali, nelle vene pudende interne.
• Le vene crema steriche collegano il plesso spermatico
  intrafunicolare con le vene epigastriche inferiori.

 

RETI ANASTOMOTICHE

CONNESSIONE TRA LA VENA
SPERMATICA INTERNA SINISTRA E DESTRA

•  Nel 50% dei casi si è dimostrato nelle varie casistiche
  autoptiche e venografche una comunicazione prevalentemente a livello di L3.

 COMUNICAZIONE TRA I DUE
PLESSI PAMPINIFORMI ANTERIORI

• Frequentemente la comunicazione avviene a livello delle
  vene superficiali dello scroto e solo in minima parte esiste un cross-over
  profondo tra i due sistemi pampiniformi di ambedue i lati.

 

 

FISIOPATOLOGIA

 L’alterato scarico venoso del testicolo, alla base
dell’emodinamica del varicocele, riconosce due modalità patogenetiche:

1. Ostacolo interposto al flusso ematico

2. Insufficienza intrinseca del sistema venoso a
mantenere il necessario flusso anterogrado

Braedel HU et al. J Urol. 1994

 

DINAMICA DEL DANNO TESTICOLARE  I°

Diminuzione della P intratesticolare con conseguente
flusso retrogrado dalla vena testicolare

Azzeramento della P negativa che aspira il sangue dalle
piccole vene in quelle più grosse

Allargamento dei pori tra le cc. endoteliali ed un
ispessimento della membrana limitante in tutta la microcircolazione testicolare

 Aumento della T scrotale

 Diminuzione della clearance ed una maggiore diffusione
intratesticolare di radicali liberi ( monossido N, nitrosotioli,
perossinitriti)

 Ipossia locale ed ischemia

 

DINAMICA DEL DANNO
TESTICOLARE II°

AUMENTO TEMPERATURA INTRASCROTALAUMENTO TEMPERATURA
INTRASCROTALE

(Termistori ad ago all’interno dei testicoli)

>>> 0,6 °C in clinostatismo in sogg. con
varicocele versus no varicocele

>>> 0,7 °C in ortostatismo in sogg. con
varicocele versus no varicocele

Zorgniotti AW et al. Urology 1980

Goldstein M.et al J
Urol. 1989

Yamaguchi M et al. Fertil. Steril. 1989

 

REFLUSSO DI METABOLITI
RENALI E SURRENALICI

( Cortisolo, PGE, renina-angiotensina, catecolamine,
fosfolipasi A2 )

Comhaire F.,
Vermeulen A. Fertil. Steril. 1974

Ito H et al. Fertil.
Steril. 1982

Peng BCH et al.
Fertil. Steril. 1990

  

TECNICHE MINI INVASIVE
NELLA CHIRURGIA DEL VARICOCELE

   

TECNICA MINI INVASIVA

• Anestesia locale o loco regionale
• Incisione di piccole dimensioni
• Incisione solo dei piani cutanei e sottocutanei
• Rapido recupero della forma fisica
• Radicalità con scarso rischio di recidiva

           

Prof. Dott. Rosario Leonardi

UTILIZZO DI LOOPS 5.5 INGR.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SCLEROTERAPIA
ANTEROGRADA TAUBER (modificata)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VARICOCELE

Visione Laparoscopica Intraddominale

 

VARICOCELE

Chirurgia Laparoscopica

 

RIPRESA DI MALATTIA

Varicocele recidivo

“Ricomparsa di varicosità refluenti a carico dei plessi
venosi del funicolo spermatico, dopo un transitorio periodo di normalità”

 

Varicocele persistente

“Persistenza di varicosità refluenti a carico dei plessi
venosi del funicolo spermatico,immediatamente dopo l’intervento chirurgico”

 

INCIDENZA DI RECIDIVA/PERSISTENZA DEL VARICOCELE Dal 0,6
% al 45 % (Goldstein 1996)

 

INCIDENZA DI RECIDIVA/INCIDENZA DI RECIDIVA/PERSISTENZA
DEL VARICOCELE

 

• Legatura sovraiguinale  
  :                                                         
  4,9 %
• Legatura
  inguinale:                                                                         4%
• Scleroembolizzazione retr.
  :                                                      
  7,8 %
• Sclerotizzazione
  anterograda:                                                    
  6,7%
• Legatura
  laparoscopica:                                                              8,8%
• LEGATURA SUB-INGUINALE
  MICROCHIRURGICA:             < 1%

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