Per
comprendere i meccanismi che portano all’osteoporosi, è necessario
conoscere la normale anatomia e fisiologia dell’osso “normale”. L’osso è
un tessuto vivo, che lavora e si modifica in continuazione. Esistono 2 tipi di osso: osso corticale (compatto) e osso trabecolare
(spugnoso). L’osso corticale costituisce la parte più esterna
(corteccia) dell’osso: forma uno strato continuo (compatto), uniforme,
relativamente liscio; è costituito da lamelle concentriche aderenti una
all’altra, senza spazi vuoti. La parte interna dell’osso è invece
costituita dall’osso trabecolare, formato da innumerevoli piccole
cavità(osso spugnoso) delimitate da tralci e lamelle (trabecole ossee);
queste piccole cavità racchiudono il midollo osseo (organo preposto al
continuo rinnovo di globuli bianchi e rossi). La presenza del tessuto
osseo spugnoso, non solo rende le ossa più leggere, ma anche, proprio
grazie alla sua architettura trabecolare, le rende più elastiche e meno
fragili. Le varie ossa contengono una percentuale diversa di osso
compatto e spugnoso. Le ossa lunghe (femore, omero, etc…) sono formate
per lo più da osso corticale molto spesso, tranne all’estremità
(epifisi) dove prevale l’osso trabecolare. Nelle ossa piatte (cranio,
bacino, etc…) e nelle ossa corte (vertebre, etc…) è invece più
abbondante l’osso trabecolare, mentre l’osso corticale è solo una strato
sottile.

Il tessuto osseo è costituito da 3 diversi componenti: organica, cellulare, minerale.

Componente organica: costituisce una specie di intelaiatura (matrice ossea) formata da lunghe fibrille di una proteina chiamata collagene, che conferisce elasticità e coesione alla struttura complessiva.

Componente minerale:
costituita da cristalli di sali di calcio, fosforo, magnesio e altri
elementi che si depositano sulla matrice organica; garantisce all’osso
robustezza e capacità di sopportare il peso del corpo.

Componente cellulare:
costituita da milioni di cellule specializzate che lavorano
incessantemente a controllare il giusto livello di mineralizzazione
delle ossa: alcune di queste cellule (osteoclasti) distruggono osso “vecchio”, altre (osteoblasti)
rigenerano osso “nuovo”. Queste cellule hanno il compito di rinnovare
l’osso ogni giorno, lungo tutto l’arco della vita. Quindi queste cellule
“riassorbono” (distruggono) piccole porzioni di osso “vecchio” e
rigenerano (costruiscono) osso nuovo; questo processo di costruzione e
distruzione viene chiamato “rimodellamento osseo”. Ogni giorno si assiste ad una solubilizzazione dei sali di calcio con distruzione della vecchia matrice proteica (fase di riassorbimento), ma contemporaneamente e negli stessi punti viene prodotta nuova matrice e su di essa si depositano nuovi cristalli di calcio (fase di neoformazione).
La fase di riassorbimento è mediata dagli osteoclasti che erodono una
piccola quantità di osso, formando una cavità microscopica; in questa
fase vengono liberati nel sangue calcio ed altri minerali (fosforo,
magnesio, etc…) contenuti nello scheletro. Non appena gli osteoclasti
cessano la loro attività, gli osteoblasti ricostruiscono nuovo osso
nelle cavità erose dagli osteoclasti (neoformazione); in questa fase di
ricostruzione calcio e fosforo vengono nuovamente recuperati dal sangue.
Queste due fasi sono del tutto indipendenti: in un dato momento, in uno
stesso osso, ci sono zone di riassorbimento e zone di ricostruzione. Ma
in ogni momento, nell’osso sano, ad ogni zona di distruzione,
corrisponde sempre un’altra zona di ricostruzione, in modo che l’osso,
pur rinnovandosi, mantenga sempre la sua struttura e robustezza; quindi le due fasi tendono ad essere in perfetto equilibrio.
Tuttavia fisiologicamente, in alcune fasi della vita tale equilibrio
manca; infatti durante la crescita dell’individuo, e soprattutto durante
la pubertà, la neoformazione prevale sul riassorbimento: in questo modo
lo scheletro cresce e si sviluppa; poi, nella maturità, ciò che si è
costruito si conserva, quindi neoformazione e riassorbimento si
equivalgono; infine nella vecchiaia, la distruzione tende a prevalere
sulla ricostruzione e l’osso tende a diventare più debole. Tuttavia, in
particolari condizioni patologiche, per esempio carenze alimentari,
immobilizzazione prolungata, malattie endocrine, etc.. (vedi fattori di
rischio), si assiste ad un deficit di neoformazione con prevalenza dei
processi di distruzione: l’osso pian piano si impoverisce di sali
minerali e diventa più fragile. Questo è ciò che accade
nell’osteoporosi. Infine, da quando detto, si capisce come l’osso
costituisca una vera e propria “banca di calcio” per tutto l’organismo e
permetta di mantenere il livello di calcio nel sangue (calcemia) sempre
entro limiti ristretti; infatti se nel sangue c’è abbondante calcio, lo
si può depositare nel’osso; viceversa se nel sangue c’è un livello
troppo basso di calcio, lo si deve rapidamente portare alla norma
prelevando il calcio mancante dall’osso. Per questo è essenziale che
l’alimentazione quotidiana sia abbondantemente ricca di calcio, per
evitare di doverlo sottrarre all’osso.

Di seguito sono elencati alcuni fattori che influenzano il metabolismo osseo:

Fattori che favoriscono la formazione dell’osso:
attività fisica, normali livelli di ormoni sessuali (estrogeni e
testosterone), ormone della crescita (GH), normale attività delle
paratiroidi e della tiroide.

Fattori che favoriscono il riassorbimento:
immobilizzazione a letto, sedentarietà, bassi livelli di ormoni
sessuali (menopausa, ipogonadismo), eccessiva produzione di ormoni
corticosteroidi (morbo di Cushing), terapie cortisoniche prolungate,
alterata attività delle paratiroidi con eccessiva produzione di
paratormone (iperparatiroidismo), eccesso di attività della tiroide.

L’osteoporosi
è spesso una malattia difficile da riconoscere perché il più delle
volte non dà nessun segno di se, anzi, a volte si manifesta
improvvisamente con una frattura non giustificata da un trauma violento.

Oggi la diagnosi di osteoporosi avviene grazie alla MOC (mineralometria ossea computerizzata) che misura la massa e la densità minerale ossea. La massa ossea
è la quantità di minerali (per lo più sali di calcio) contenuti nello
scheletro (massa totale) o in una sua parte (per esempio, vertebre,
collo del femore, etc..). La MOC misura per l’appunto la massa ossea.
Nella valutazione dell’osteoporosi con la MOC si fa riferimento alla “densità minerale ossea” o BMD: maggiore è la BMD, maggiore è la robustezza dell’osso.

A volte la MOC viene chiamata DEXA
(Dual Energy X-Ray Absorptiometry): infatti gli apparecchi più recenti
usano questa tecnica a “doppi raggi X”. L’esame mineralometrico può
essere eseguito a livello dell’avambraccio, della colonna lombare, del
femore e dell’intero scheletro. Per eseguire tale esame vengono
utilizzati i raggi X, ma la dose di radiazione per l’esame è bassissima.

La MOC permette di fare con precisione la diagnosi di:

osso normale;

osteopenia (inizio di demineralizzazione ossea che costituisce un campanello d’allarme);

osteoporosi (demineralizzazione ossea avanzata).

Oltre alle tecniche DEXA, ci sono altre metodiche di valutazione della mineralizzazione ossea per mezzo di apparecchi ad ultrasuoni
(QUS: ultrasonografia quantitativa); si tratta di metodiche di rapida
esecuzione e prive di rischi. Esistono diversi apparecchi ad ultrasuoni
che misurano diversi punti dello scheletro: falangi delle dita delle
mani, calcagno, rotula, tibia. Gli esami QUS hanno il vantaggio di
essere poco costosi e sono particolarmente utili per identificare i
pazienti a “rischio” di osteoporosi.

Un’altra tecnica è la TAC quantitativa ossea (qCT); per lo più si usa per motivi di studio e non nella pratica clinica.

Nei referti MOC vengono riportati valori di Z-score e T-score:
questi sono due indici statistici che servono a confrontare i valori di
BMD del paziente con il valore medio di BMD misurato sullo stesso osso
in una popolazione di riferimento ritenuta “normale”. Se il valore di
T-score e Z-score è negativo, vuol dire che si è sotto la media; se è
positivo si è sopra la media. Più il valore è sotto la media (più è
negativo), più a rischio di fratture si considera il suo osso. In
generale si valuta il T-score quando il paziente è adulto o anziano, lo
Z-score quando è bambino o adolescente (fino a 30 anni).

L’organizzazione mondiale della sanità ha basato sul valore di T-score i criteri di diagnosi di osteoporosi
nelle donne in menopausa: un T-score fino a –1.0 è nella norma; per
valori al di sotto di –1.0 e fino a –2.5 si parla di osteopenia: al di
sotto di –2.5 si parla di osteoporosi.

La
prevenzione dell’osteoporosi ha 2 obiettivi: massimizzare il picco di
massa ossea, diminuire la velocità di perdita di osso dopo la menopausa e
nell’età avanzata; essa si basa su 5 punti chiave: 1) assicurare un
corretto apporto alimentare di calcio; 2) svolgere una moderata ma
regolare attività fisica; 3) garantire una giusta disponibilità di
vitamina D (assicurata da una sufficiente esposizione della pelle alla
luce solare); 4) correggere abitudini di vita dannose (fumo, alcool,
diete sbilanciate, vita sedentaria); 5) prevenire le cadute.

A
parte le caratteristiche genetiche dell’individuo, ereditate dai
genitori e su cui non si può far nulla, in tutte le fasi della vita i
suddetti punti chiave che determinano il valore della massa ossea sono
in gran parte sotto il nostro controllo e dipendono quindi dalle nostre
abitudini e dal nostro stile di vita.

Un corretto programma di prevenzione, basato dunque su una dieta corretta e su una regolare attività fisica,
deve iniziare fin da giovani, cioè nel periodo della vita in cui lo
scheletro viene costruito e in cui si raggiunge il più alto picco di massa ossea.

Ma
cos’è il picco di massa ossea? Nella fase di crescita e di sviluppo,
noi accumuliamo calcio nello scheletro fino a raggiungere un livello
massimo di “massa ossea” all’inizio dell’età adulta. Fino a circa 20
anni il nostro scheletro aumenta di peso e di volume e le ossa assumono
la loro forma definitiva. In questo periodo della vita, come
precedentemente detto, il processo di formazione ossea prevale su quello
di distruzione. Il 90% del totale della massa ossea adulta viene
costruito prima dei 20 anni di età (e di questo 90%, il 50% viene
accumulato durante l’adolescenza, fra gli 11 e i 18 anni). Alla fase di
crescita segue una fase di consolidamento, che arriva fino a 25-30 anni
di età in cui si forma il rimanente 10% della massa ossea e lo scheletro
raggiunge il suo livello massimo di contenuto minerale, il cosiddetto
picco di massa ossea. Una volta raggiunto questo picco, per circa 20
anni manterremo più o meno un livello costante di massa ossea;
successivamente, a partire dai 45 – 50 anni, tenderemo a perdere un po’
di calcio ogni giorno. Ma ovviamente un conto è perdere calcio partendo
da una quota iniziale elevata, un conto è iniziare a perdere calcio
quando la quota iniziale è bassa di partenza; quindi, considerando il
picco di massa ossea come un “capitale” di minerali, più esso è elevato a
25-30 anni, minore è il rischio di sviluppare osteoporosi e viceversa. I
seguenti fattori concorrono a determinare l’entità del picco di massa
ossea effettivamente raggiunto: fattori genetici (sesso, razza, etc…),
fattori ormonali (ormoni sessuali, ormone della crescita), dieta
corretta (apporto di calcio), attività fisica, disponibilità di vitamina
D.

Da
quanto sopra detto, si può capire il perché sia necessario iniziare un
programma di prevenzione in età giovanile, cosa che purtroppo quasi mai
avviene! Infatti molti sentono parlare per la prima volta di osteoporosi
in età adulta (40 – 50 anni). Tuttavia anche costoro devono
intraprendere dei programmi di prevenzione (meglio tardi che mai!). A
tutte le età vale la regola di assumere calcio in quantità sufficiente,
esporsi al sole per facilitare la formazione di vitamina D ed esercitare
un’adeguata attività fisica.

Apporto di calcio:

Perché il calcio è così importante?

Il
calcio nell’organismo svolge molte funzioni. Esso per il 99% si trova
depositato nello scheletro; il restante 1% si trova invece nel sangue e
dentro le cellule. La concentrazione di calcio nel sangue (calcemia)
è sempre mantenuta tra 8.5 e 10.5 mg/litro; questa quantità di calcio
“libera” nel sangue è importante per la contrazione dei muscoli
(compreso il cuore), la conduzione nervosa, la coagulazione del sangue.
Durante tutta la vita l’osso scambia calcio con il sangue, funzionando
come una vera e propria banca e mantenendo la concentrazione plasmatica
di calcio ne troppo alta, né troppo bassa.

Il
fabbisogno di calcio giornaliero calcolato è di circa 550 mg. Circa il
30% del calcio che noi ingeriamo passa dall’intestino al sangue
(assorbimento intestinale); qui il calcio ha tre possibilità: 1)restare
in circolo (in parte entra nelle cellule); 2)entrare nell’osso; 3)
essere eliminato (circa 300 mg al giorno) prevalentemente con le urine
ma anche con le feci ed il sudore. Dunque quotidianamente una certa
quantità di calcio entra nell’organismo ed una certa quantità ne esce:
il “bilancio” è positivo se le entrate superano le uscite, negativo in
caso contrario. Considerando che la quantità di calcio nel sangue deve
rimanere costante, se le entrate sono superiori alle uscite (bilancio
positivo) il calcio in “più” si deposita dentro l’osso; in caso
contrario, se entra meno calcio rispetto a quello che esce (bilancio
negativo), una certa quantità di calcio viene prelevato dal’osso.
Possiamo dunque considerare l’osso come una vera e propria “banca del
calcio”. È evidente che nella fase di crescita e sviluppo il bilancio
del calcio deve essere positivo: le ossa devono crescere ed accumulare
calcio (ecco perché durante la crescita è fondamentale un adeguato
apporto alimentare di latte e suoi derivati). A crescita ultimata il
bilancio del calcio invece deve essere in equilibrio. Quando il bilancio
del calcio è negativo le ossa pian piano si impoveriscono e diventano
più fragili.

Quanto calcio si deve assumere ogni giorno?

L’apporto
dietetico raccomandato di calcio (RDA – tabella 1) varia con il sesso e
con l’età. Tuttavia non è importante calcolare il milligrammo in più o
in meno; più utile è seguire qualche suggerimento per incrementare
l’introito di calcio con l’alimentazione; bisogna dunque consumare ogni
giorno una giusta quantità di cibi ricchi di calcio (vedi sotto), o se
questo non fosse possibile, assumere “integratori alimentari” a base di
calcio; inoltre bisogna assumere un po’ di calcio ad ogni pasto: a
piccole dosi per volta lo assorbiremo meglio!

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border=”1″ cellpadding=”0″ cellspacing=”0″>

Tabella 1 – Dose quotidiana di calcio raccomandata (RDA)

Età (anni)

mg\giorno

Da 1 a 10

800

Da 11 a 24

1200

Da 25 a 50

1000

Da 51 a 80

1200-1500

Oltre gli 80

1000-1200

Donne in gravidanza o che allattano

1500 – 1600

Quali cibi sono più ricchi di calcio? (tabella 2)

In
generale la fonte migliore di calcio sono il latte e i derivati del
latte (yogurt, formaggi). Il latte scremato o parzialmente scremato e lo
Yogurt magro, oltre a contenere meno grassi, hanno un po’ di calcio in
più rispetto al latte e yogurt interi. Alcuni pesci contengono una
discreta quantità di calcio: sardine, sgombri, salmone in scatola,
polpi, calamari e gamberi. Anche alcuni vegetali verdi contengono calcio
(invidia, radicchio, carciofi); tuttavia è bene ricordare che il calcio
delle verdure è meno assimilabile di quello dei latticini. Infine
arachidi, pistacchi, noci, mandorle e nocciole contengono molto calcio.

Nei
soggetti “intolleranti” si può ricorrere a tipi di latte speciale,
detti ad alta digeribilità (contengono lattosio “predigerito”) oppure
allo yogurt o formaggi stagionati che non contengono o quasi lattosio. È
in commercio anche latte di soia o di riso che contengono discrete
quantità di calcio.

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border=”1″ cellpadding=”0″ cellspacing=”0″>

Tabella 2 – Alcuni cibi ricchi di calcio

GRUPPI DI ALIMENTI

CIBO

CALCIO contenuto

(per 100 g di prodotto)

Latticini

Latte intero

119 mg

Latte parz. scremato

120 mg

Latte magro

122 mg

Yogurt magro

120 mg

Formaggi freschi

400 – 500 mg

Formaggi stagionati

800 – 1200 mg

Pesci e molluschi

Alici

148 mg

Calamari

144 mg

Polpo

144 mg

Sardine sott’olio

354 mg

Verdure

Cicoria

150 mg

Radicchio verde

115 mg

Cardi

96 mg

Spinaci

78 mg

Acque minerali calciche

più di 200 mg di Ca++ al litro

Ruolo della vitamina D

La
vitamina D è essenziale per il metabolismo del calcio e la salute
dell’osso; essa favorisce l’assorbimento di calcio nell’intestino e la
normale mineralizzazione dell’osso; è dunque fondamentale per garantire
all’osso la giusta omeostasi.

Il
nostro organismo è capace di produrre vitamina D e quindi non dobbiamo
necessariamente assumerla con gli alimenti. Essa si forma nella pelle
per azione dei raggi ultravioletti (UV) della luce solare e viene
attivata nel fegato e nei reni. Basta dunque un’adeguata esposizione
solare per garantire al nostro organismo il giusto apporto di vitamina
D. Tuttavia alcuni soggetti (anziani, soggetti che raramente escono di
casa, pazienti epatopatici o affetti da malattie renali, o
gastrointestinali) necessitano di un apporto esterno di vitamina D.
Tuttavia l’uso terapeutico di vitamina D deve essere fatto solo su
prescrizione medica e le terapie a lunga durata richiedono controllo
periodici.

Ruolo dell’attività fisica

Per
sviluppare completamente il nostro scheletro e permettergli di
raggiungere da giovani adulti un elevato “picco di massa ossea”dobbiamo
svolgere regolarmente una buona attività fisica. Va bene camminare,
praticare qualsiasi sport, ballare, etc… Nell’impostare il proprio
programma di attività fisica,ci sono 3 punti da tenere presenti:
gradualità, regolarità, moderazione. Ovviamente il tipo di attività
fisica che si può praticare dipende dall’età; durante lo sviluppo tutti
gli sport sono consentiti; in questa fase l’attività fisica aumenta il
picco di massa ossea; nell’età adulta l’attività sportiva deve essere
intensa e di lunga durata (marcia, jogging, stepping); in questa fase
della vita essa aiuta a mantenere la massa ossea già raggiunta; negli
anziani infine l’attività fisica non deve essere troppo intensa; sono
consigliati esercizi lievi e non faticosi; l’attività fisica in età
avanzata previene la perdita minerale ossea.

Osteoporosi e menopausa

La menopausa è quell’evento fisiologico che nella donna corrisponde al termine del ciclo mestruale e dell’età fertile. Tale stato provoca una serie di mutamenti nella donna che riguardano gli aspetti trofici, metabolici, sessuali e psicologici.
Anche il tessuto osseo risente della menopausa. La caduta degli
estrogeni porta ad un periodo di perdite accelerate di calcio dallo
scheletro; ciò può essere un problema per chi parte già da una massa
ossea ridotta. In pratica le donne che hanno uno o più fattori di
rischio per l’osteoporosi (vedi fattori di rischio) dovrebbero, con
l’avvento della menopausa, sottoporsi ad una MOC per valutare la loro
massa ossea. In assenza di fattori di rischio la MOC si può eseguire
anche dopo qualche anno dalla menopausa. In ogni caso si dovrà prestare
molta attenzione ad un adeguato introito di calcio con l’alimentazione,
ad una moderata ma regolare attività fisica e ad una moderata
esposizione solare. Nei casi in cui essa è consigliata, la terapia
ormonale sostituiva può aiutare a prevenire l’indebolimento dell’osso.
Occorre infine ricordare che la menopausa precoce (prima dei 45 anni)
determina un maggior rischio di osteoporosi.