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Prostatectomia
Radicale Robotica

Classificazione:
Prostatectomia
Radicale Robotica

La prostata è una ghiandola che, nel maschio, è localizzata tra il collo
vescicale e lo sfintere, cioè la struttura che serve alla continenza delle
urine. L’incidenza del carcinoma prostatico è in aumento e il rischio di
sviluppare questa malattia al di sopra dei 50 anni è elevata, intorno al
13-30%.
Il carcinoma della prostata presenta un’evoluzione altamente imprevedibile,
infatti, si evidenzia con estrema frequenza come carcinoma latente e quindi
senza un’evidenza clinica della malattia.
Tra i fattori di rischio ricordiamo la familiarità, l’ereditarietà, fattori
ambientali e dietetici.
La sintomatologia può essere di lieve entità, sfumata, riconducibile a quella
da ostacolo minzionale sul collo della vescica, come nel caso dell’ipertrofia
prostatica benigna, mentre l’eventuale dolore osseo e l’insufficienza renale
sono indice di una malattia allo stadio avanzato. La diagnosi prevede
l’esplorazione rettale che può evidenziare un nodulo sospetto a carico della
porzione periferica della ghiandola; quindi il dosaggio di marcatori prostatici
quali il PSA (antigene prostatico specifico) sierico, totale e libero, il
PSA-density e PSA-velocity. In successione si passa quindi all’esecuzione
dell’ecografia prostatica transrettale della prostata e soprattutto alla
biopsia prostatica che conferma la diagnosi di carcinoma prostatico. La biopsia
è solitamente eseguita attraverso la via eco-guidata per via transrettale o
transperineale.
In casi selezionati si completa la stadiazione clinica della malattia con una
radiografia del torace, TC e/o RMN dell’addome e della pelvi e la scintigrafia
ossea.
La scelta terapeutica deve considerare sia le condizioni del paziente ovvero
l’età, le condizioni generali e l’aspettativa di vita, che quelle del tumore
ovvero il Gleason score, i valori del PSA e lo stadio clinico della malattia.
Inoltre devono essere considerati gli effetti collaterali di ogni terapia, le
risorse del centro ospedaliero di riferimento e l’attitudine del chirurgo.

Le
opzioni terapeutiche:

A.          
La terapia chirurgica è rappresentata dall’asportazione radicale
della prostata, delle vescicole seminali e in alcuni casi dei linfonodi iliaci
e otturatori seguiti dalla sutura tra la vescica e l’uretra. Essa può essere
eseguita a cielo aperto per via retropubica tramite incisione addominale o per
via perineale oppure per via laparoscopica-robotica. Questa opzione consente la
conoscenza esatta dello stato di avanzamento del tumore, che viene fornita
dall’esame istologico. È pertanto possibile programmare un piano terapeutico
“su misura” per ogni singola situazione di malattia:

1. 1. Chirurgia
   2. chirurgia + Radioterapia
   3. Chirurgia + Ormonoterapia
   4. Chirurgia + Radioterapia +
      Ormonoterapia
2. La radioterapia può essere eseguita da sola o in
   associazione con la terapia medica e/o chirurgica. Essa comporta
   complicanze acute (diarrea, ematuria, cistite, stenosi uretrale,
   incontinenza urinaria, deficit erettile). Possiamo distinguere una
   radioterapia esterna convenzionale oggi migliorata con la tecnica
   tridimensionale conformazionale in cui sono colpiti solo i tessuti
   prescelti e quindi sono maggiormente limitati gli effetti collaterali e la
   radioterapia interstiziale (brachiterapia) in cui dei semi radioattivi
   vengono inseriti direttamente nella prostata per via percutanea
   transperineale. Questa ultima metodica non si utilizza per prostate
   voluminosa, pazienti già sottoposti a TURP o con sintomi ostruttivi
   significativi.
3. Il trattamento medico con sostanze ormonali che bloccano
   lo sviluppo delle cellule prostatiche, ma aboliscono il desiderio sessuale
   e di conseguenza procurano impotenza. Esso è solitamente instaurato nella
   fase avanzata della malattia, quando le condizioni generali non permettano
   altro tipo di terapia o prima del trattamento curativo. Questa terapia è
   solo palliativa e non può essere sospesa completamente per il rischio di
   progressione della malattia.

La prostatectomia radicale è l’intervento più indicato per
l’asportazione dei tumori localizzati alla ghiandola prostatica.

La PROSTATECTOMIA
RADICALE ROBOTICA con e senza asportazione dei linfonodi
iliaco-otturatori rappresenta una delle possibilita’ chirurgiche per il tumore
della prostata localizzato. La chirurgia robotica consente di eseguire
l’intervento con particolari strumenti che passano all’interno di piccole
cannule, del diametro di 5-

12
mm

, inserite nell’addome attraverso piccoli buchi dello
stesso diametro. L’addome deve essere opportunamente disteso con anidride
carbonica con il paziente in posizione di Trendelemburg (“arti inferiori in
alto e testa in posizione declive”). Una particolare telecamera e l’assistenza
robotica consentono di operare guardando l’immagine del campo operatorio su di
un particolare monitor con ricostruzione tridemensionale. I bracci robotici
permettono di eseguire movimenti accurati con riduzione delle perdite di sangue
intraoperatorie e una maggiore attenzione alla conservazione dei nervi erigendi
(“tecnica nerve sparing”). La durata di questo intervento di solito varia da

4 a

6 ore. Può essere
necessaria la somministrazione di emotrasfusioni sia durante che nei giorni
successivi  all’intervento. La degenza post-operatoria di solito è
inferiore ai 7 giorni. Nei giorni successivi all’intervento è necessario
somministrare una terapia endovenosa con fleboclisi, antibiotici e 
farmaci anticoagulanti sottocute. È indispensabile il mantenimento di un
catetere vescicale per almeno 6 giorni. L’esecuzione di una cistografia
valuterà l’opportunità di sfilare il catetere. Sono necessari drenaggi esterni
per garantire la guarigione della ferita chirurgica. Le possibili complicanze
di questi interventi sono: Febbre, Infezione della ferita con ritardo della sua
chiusura, Tromboflebiti, Dilatazione renale transitoria. Per evitare queste rare
ma possibili complicanze o per risolverle nell’eventualità che si dovessero
presentare, verranno attuati tutti gli accorgimenti sia medici che chirurgici
del caso.

Complicanze:

• rischi legati alle condizioni
  generali del paziente;
   
• deficit transitori della
  sensibilità degli arti inferiori o superiori in relazione alla posizione
  di Trendelemburg (arti inferiori sollevati con testa del paziente in
  posizione declive)
   
• complicanze precoci legate
  all’intervento chirurgico:
• • emorragia: essa prevede il
    ricorso a trasfusioni di sangue;
  • lesione del retto o dei grandi
    vasi del bacino (devono essere riparati immediatamente);
  • possibilità di dover convertire
    l’intervento chirurgico laparoscopico-robotico in intervento chirurgico
    tradizionale a cielo aperto (classica incisione sotto-ombelico-pubica)
  • infezione della ferita
    chirurgica;
  • fistola urinosa
    transitoria;    
  • dilatazione renale transitoria;
  • trombosi venosa profonda ed
    embolia polmonare

• complicanze tardive:
   
• • stenosi (restringimento) della
    giunzione vescico-uretrale (1-9%). Richiede un intervento endoscopico di
    incisione dell’anello-stenotico con lama fredda, di resezione del tessuto
    sclerotico.
  • impotenza. La funzione erettile può
    essere preservata, ma la possibilità di ripristino dipende dalla potenza
    pre-operatoria, dall’età del paziente, dallo stadio della malattia e
    dalla conservazione dei fasci neurovascolari, per cui la percentuale di
    impotenza post-operatoria può interessa fino al 50-65% dei pazienti;
  • incontinenza urinaria. In Letteratura le percentuali
    di recupero della continenza post intervento sono variabili ed
    influenzate soprattutto dalla tecnica chirurgica adottata. Valutando la
    continenza a 3, 30 e 90 giorni dalla dimissione del paziente i dati
    attualmente presenti in Letteratura sono di seguito riportati (divisi per
    differenti Autori): Lowe 0%, 7%, 41%; Kaye 33%, 60%, 89%; Gillenwater
    46%, 63%, 87%; Olsson 18.8%, 58.4%, 68.9%.

Il “problema” dell’incontinenza post-operatoria è stato
spesso sottolineato, e dai pazienti temuto, in misura a volte eccessiva.
Soprattutto dopo una certa età sono molti gli uomini (ma anche le
“signore”) a cui capita talvolta di sperimentare piccole perdite di
urina, soprattutto in occasione di determinati sforzi o movimenti, ma che non
per questo sembrano sentirsi menomati o colpiti nella propria dignità di
adulto. Nonostante ciò abbiamo osservato che il rischio di una incontinenza
parziale temporanea (salvo problemi pre-esistenti all’intervento) è
spesso  vissuta con paura ed ansia.

Anche nel periodo post-operatorio verrà regolarmente seguito
presso ambulatori specialistici per il controllo di follow-up e per affrontare
eventuali complicanze dell’intervento.

Fig.
1 – Anatomia Normale

Fig.
2 – Rimozione della Prostata

Fig.
3 – Prolasso delle strutture

Fig.
4 – Risultato finale

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