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Resezione
transuretrale della prostata (TURP)

Classificazione:
TURP –
Resezione transuretrale della prostata

La
Prostata

:
La
prostata è una ghiandola posta al di sotto della vescica maschile, la cui
funzione è quella di produrre il liquido prostatico, importante componente del
liquido seminale che contribuisce a garantire vitalità e motilità agli
spermatozoi.

Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB): L’ipertrofia (o
iperplasia) prostatica benigna è un ingrossamento benigno della prostata che si
manifesta generalmente dopo i 50 anni. Si stima infatti che sia presente nella
metà dei pazienti con più di 50 anni e in ¾ di quelli con più di 80 anni. Nelle
persone che soffrono di questo disturbo le dimensioni della prostata, con
l’avanzare dell’età, possono arrivare a superare anche di due o tre volte le
dimensioni normali fino ad arrivare alle dimensioni di un piccolo mandarino.

Le Cause: Le cause della malattia
non sono note: è tuttavia probabile che siano numerosi i fattori coinvolti.
Data la correlazione con l’avanzare dell’età sembra ragionevole ipotizzare che
la variazione dell’assetto ormonale (andropausa) riveste un ruolo importante
nel favorire i cambiamenti nella struttura della ghiandola che sono alla base
del suo ingrossamento. L’aumento del volume della prostata tende a comprimere
il tratto di uretra che passa attraverso la ghiandola, riducendone il calibro
ostacolando quindi la libera fuoriuscita dell’urina.

I Sintomi: il primo sintomo
dell’ipertrofia prostatica benigna che il paziente avverte è quasi sempre la
difficoltà a urinare (in particolare a iniziare la minzione). La crescita della
ghiandola, infatti, che restringe sempre più l’uretra, comporta per la vescica
un eccesso di lavoro per espellere l’urina. Col tempo, la vescica si
indebolisce e perde efficienza. Lo svuotamento incompleto comporta la
permanenza in vescica di un residuo urinario che facilita l’insorgenza
infezioni o la formazione di calcoli. Accanto alla difficoltà nell’iniziare la
minzione, gli altri sintomi quasi sempre presenti sono: la diminuzione della
forza del getto urinario e la minzione intermittente (a scatti). Questi sintomi
sono conseguenza della ostruzione dell’uretra, mentre altri, come la sensazione
di mancato svuotamento della vescica, il bisogno urgente di urinare, il bisogno
di urinare spesso sia di giorno (pollachiuria) che di notte (nicturia) e lo
sgocciolamento terminale (dopo aver terminato di urinare, alcune gocce di urina
continuano a fuoriuscire) sono di tipo irritativo. Il quadro può essere
complicato da episodi di ritenzione acuta di urina.

La
Diagnosi

: Il trattamento dell’ipb
può essere di tipo farmacologico o chirurgico. Attualmente i farmaci
disponibili comprendono gli inibitori delle 5-alfa reduttasi (es. dudasteride e
finasteride) che agiscono bloccando la trasformazione del testosterone nella
sua forma attiva, il DHT (dehydrotestosterone), responsabile dell’ingrossamento
della prostata, e gli alfa bloccanti (es.terazosina, tamsulosina e
l’alfuzosina), che rilassano i muscoli del collo vescicale, dell’uretra
prostatica e della prostata, facilitando il passaggio dell’urina nell’uretra.
L’effetto farmacologico compare solo dopo alcune settimane di terapia, ma
possono essere necessari diversi mesi prima di ottenere l’effetto massimo. Come
tutti i farmaci, anche questi presentano effetti indesiderati che tuttavia
scompaiono con la sospensione del trattamento. Per gli alfa-antagonisti sono
riportati con una certa frequenza eiaculazione retrograda, ipotensione
ortostatica, vertigini e astenia. Per ridurre l’incidenza di effetti
indesiderati si consiglia di assumere il farmaco la sera, prima di coricarsi e
alzarsi lentamente dal letto, rimanendo seduti per un po’ sul bordo. Per la
finasteride gli effetti indesiderati più rilevanti sono l’impotenza e la
diminuzione della libido, che tuttavia si presentano in una bassa percentuale
di pazienti (1 e 2% rispettivamente). Accanto a queste sostanze di sintesi
chimica, ne esistono alcune, derivate dal mondo vegetale, che spesso si
dimostrano efficaci migliorare la sintomatologia dell’ipb in associazione alla
terapia tradizionale; fra queste,

la Serenoa Repens

(Saw Palmetto) e il Pygeum
Africanum sono i rimedi più documentati. Il trattamento chirurgico dovrebbe di
regola essere prospettato al paziente solo dopo un adeguato periodo di
trattamento farmacologico associato a modifiche dello stile di vita che siano
risultati non efficaci nel miglioramento dei sintomi urinari.

Trattamento dell’IPB: In presenza dei sintomi
su menzionati la prima cosa da fare è rivolgersi al proprio medico, che, a sua
volta, potrà indirizzare ad una visita urologica, per accertare la reale
presenza di una ipertrofia prostatica e non altre patologie (ad es. calcoli
della vescica, prostatite, tumore). Il primo controllo è solitamente
l’esplorazione digitale della ghiandola attraverso il canale rettale. Se il
medico lo ritiene necessario può richiedere anche esami strumentali come
l’ecografia prostatica, l’uroflussimetria con la valutazione del residuo post
minzionale o alcuni esami di laboratorio.
L’ecografia della prostata, sovra pubica o transrettale, fornisce importanti
informazioni sulla struttura anatomica della ghiandola e consente con buona
precisione di valutarne le dimensioni, informazione di grande importanza nella
scelta dell’ intervento chirurgico; l’uroflussimetria con la valutazione del
residuo urinario post minzionale è un esame semplice che fornisce al medico
specialista un dato oggettivo sulla gravità del disturbo minzionale. Il
paziente viene invitato ad urinare in un contenitore collegato ad un computer
che misura velocità del flusso urinario, quantità di urina vuotata ed altri
parametri; dopo la minzione viene eseguita una ecografia sovra pubica per
misurare la quantità di urina residua in vescica. Un flusso urinario basso
associato ad un elevato residuo post-minzionale indicano ( anche se non con
assoluta certezza) un problema ostruttivo delle basse vie urinarie.
Gli esami di laboratorio che normalmente vengono richiesti comprendono l’esame
delle urine con urino coltura per valutare la presenza di infezioni urinarie o
di altri problemi renali, un esame della funzionalità renale (per valutare
l’eventuale coinvolgimento e sofferenza renale) e il dosaggio del PSA (antigene
prostatico specifico) che in alcuni casi può far sospettare la presenza di una
neoplasia prostatica . In base ai risultati di questi controlli e alla gravità
dei sintomi e della presenza o meno di complicanze, il medico potrà indicare
trattamenti diversi: terapia farmacologica o chirurgica.

T.U.R.P.
Indicazioni, Anestesia e Procedura Chirurgica:

La resezione transuretrale della prostata (T.U.R.P.) rappresenta
il trattamento chirurgico di prima scelta nell’ormai quasi totalità dei
pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna non più responsivi alla
terapia medica. Indicazione alla T.U.R.P. è presente se il volume complessivo
della prostata, misurato ecograficamente, non supera i 70 – 75 cc, per volumi
superiori vengono di solito presi in considerazione altri tipi di interventi
(es. chirurgia open), il flusso urinario misurato alla flussimetria è inferire
a 15 ml/sec o è riscontrato elevato volume urinario residuo (questi dati
strumentali possono in alcuni casi non essere necessari), il paziente riferisce
notevole disagio soggettivo derivante dai sintomi (valutato attraverso appositi
questionari) e l’urodinamnica vescicale è integra (in alcuni casi è necessario
eseguire un esame urodinamico completo).

La T.U

.R.P. è un
intervento di tipo endoscopico che utilizza come via di accesso chirurgico il
canale uretrale (quindi non vengono eseguite incisioni della cute). L’anestesia
è di tipo spinale: il paziente viene di solito fatto sedere sul bordo del tavolo
operatorio con la testa e le spalle piegate

in avanti, il medico anestesista dopo aver praticato l’anestesia
locale a livello della colonna vertebrale con un ago di piccole dimensioni,
inietta anestetico direttamente nel canale vertebrale determinando la paralisi
e l’anestesia solo del segmento inferiore del tronco e degli arti inferiori.
Immediatamente dopo il paziente viene fatto distendere e messo in posizione
litotomica (ginecologica), preparato il campo chirurgico con disinfezione dei
genitali e coperto con teli urologici. L’intervento è eseguito con uno
strumento chiamato Resettore introdotto in vescica attraverso l’uretra e dotato
di un sistema di visione a fibre ottiche e di un’ansa tramite la quale si
procede a resezione della porzione centrale della ghiandola prostatica.
Tecnicamente l’intervento è reso possibile da un continuo lavaggio della cavità
vescicale con soluzione di mannitolo o di fisiologica, con ingresso del liquido
di lavaggio e sua uscita attraverso il resettore stesso. Il risultato della
rimozione del tessuto prostatico in eccesso è il ripristino di un canale
urinario di calibro congruo a consentire una minzione regolare. Al termine
dell’intervento, dopo aver evacuato con una particolare pompa i frammenti di
prostata caduti in vescica durante l’intervento, viene posizionato un catetere
vescicale a tre vie, che verrà poi rimosso dopo due giorni. La durata
dell’intervento è di circa 60 minuti dipendendo comunque dal volume iniziale
della prostata e quindi dalla quantità di tessuto da asportare. I frammenti
prostatici resecati vengono inviati al reparto di Anatomia Patologica per
l’esame istologico che il paziente verrà a ritirare dopo circa 30 giorni. Ad
oggi la mininvasità della T.U.R.P. e la rapidità di esecuzione lo hanno reso senza
dubbio il procedimento chirurgico di prima scelta nel trattamento
dell’ipertrofia prostatica benigna.

Prostata
ipertrofica che ostruisce l’uretra

Prostata
(visione endoscopica) con ansa del resettore

Resezione
tessuto prostattico ostruente

Resezione
fino alla capsula prostatica

Fase
intermedia: metà lobo resecato

Fase
finale: capsula prostatica vuota

Decorso
post-operatorio: Terminato l’intervento il paziente viene trasportato in reparto e
resta a letto fino al mattino seguente; per le prime ore si consiglia di
mantenere la posizione sdraiata in quanto movimenti della testa possono
determinare forti e durature cefalee (per motivi legati all’anestesia); la
vescica è collegata attraverso il catetere a lavaggio in continuo con soluzione
fisiologica per evitare, nelle prime 6-12 ore, l’eventuale formazione di
coaguli che potrebbero ostruire il catetere.
L’idratazione viene eseguita con 1500 cc di fisiologica infusa per via
endovenosa fino al mattino successivo. Gli effetti dell’anestesia di solito
svaniscono dopo 4 -6 ore, a volte durano poche ore in più ma senza conseguenze.
L’alimentazione può riprendere, leggera, dalla sera stessa. In prima giornata
post operatoria viene sospeso il lavaggio vescicale, vengono sospese le
infusioni, il paziente si alimenta e beve normalmente, riprende la
deambulazione e se manifesta difficoltà alla canalizzazione viene somministrato
blando lassativo.
In seconda giornata postoperatoria, viene rimosso il catetere vescicale e il
paziente è invitato ad urinare in un contenitore; le urine vengono poste in
visione al medico. Se questi ritiene le urine sufficientemente chiare, viene
eseguito una valutazione ecografica del residuo postminzionale e se nella
norma, il paziente viene dimesso in tarda mattinata. Nei giorni seguenti la
dimissione potranno essere presenti disturbi irritativi della minzione come
bruciore, urgenza minzionale, perdita involontaria di alcune gocce di urina
legati all’infiammazione e all’edema delle basse vie urinarie (prostata,
vescica e uretra) conseguenza del recente intervento. Mantenere una sufficiente
idratazione e evitare di trattenere a lungo le urine riducono tale
sintomatologia. Di norma la terapia antibiotica viene prescritta per 5 giorni.

COMPLICANZE:

Complicanze
intraoperatorie

• Emorragia, talvolta di entità
  tale da richiedere trasfusioni di sangue, emocomponenti o emoderivati
  (nell’1% dei casi);
• Sindrome da riassorbimento del
  liquido di irrigazione o TUR-syndrome (2% dei casi) con sintomi quali
  nausea, vomito e ipertensione arteriosa;

Complicanze postoperatorie

• Ritenzione urinaria (6.5% dei
  casi), può presentarsi alla rimozione del catetere e richiede il
  riposizionamento dello stesso per un altro breve periodo
• Infezione urinaria (15.5% dei
  casi);
• Orchiepididimite (1.1% dei casi),
  infiammazione di uno o entrambi i testicoli;
• Complicanze generali
  peri-operatorie che includono broncopolmonite, trombosi venosa profonda,
  embolia polmonare, osteite del pube, infezione della ferita chirurgica;

Complicanze a distanza

• Incontinenza urinaria (2.2% dei
  casi), che può essere dovuta a deficit sfinterico (incontinenza da sforzo)
  oppure a iperattività della vescica;
• Sclerosi del collo vescicale
  (1.7% dei casi);
• Stenosi dell’uretra (3.1% dei
  casi);
• Deficit delle erezioni (10-15%
  dei casi);
• IPB recidiva: a causa della
  possibile ricrescita di tessuto prostatico la probabilità di dover
  ricorrere ad una revisione della loggia prostatica entro 8 anni dopo
  questo intervento è pari al 12-15%

Effetti
collaterali: Eiaculazione retrograda, presente nel 70 % dei casi è responsabile
di sterilità; è correlata all’abbassamento della pressione a livello del collo
vescicale e quindi a monte dello sbocco dei dotti eiaculatori determinando una
più facile risalita del liquido seminale in vescica.

Follow-Up: La prima visita di
controllo, se non presenti complicanze, viene eseguita al momento del ritiro
dell’esame istologico, di solito entro trenta giorni. In tale occasione il
paziente esibisce recente esame urine, urinocoltura ed eventuale antibiogramma.
Il successivo controllo è di norma prescritto dopo 3 mesi con dosaggio PSA ed
uroflussimetria con valutazione del residuo vescicale post-minzionale. Dopo
questa visita il paziente potrà essere sottoposto al normale controllo
periodico annuale durante il quale sarà sempre valutato il PSA e l’
uroflussimetria, esami che permetteranno al medico di valutare la salute della
prostata (parte residua) e seguire il paziente nel lungo termine attraverso la
periodica valutazione della funzione urinaria.

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