Spondiloartriti Sieronegative – Spondilite achilosante – Artrite psoriasica – Sintomi – Diagnosi – Terapia
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DEFINIZIONE:
sono un gruppo eterogeneo di malattie articolari ad eziologia
sconosciuta ed andamento cronico che colpiscono le articolazioni
sacro-iliache, la colonna vertebrale le entasi,ma che possono
coinvolgere anche le articolazioni periferiche. Fanno parte di questa
famiglia: la Spondilite Anchilosante (SA), l’Artrite Psoriasica (APs),
le Spondiloartriti Reattive e Sindrome di Reiter (SR), le
Spondiloartriti Indifferenziate e le Spondiloartriti enteropatiche
(associate al Morbo di Crohn e Colite Ulcerosa). Le SpA condividono fra
loro elementi clinici, epidemiologici e genetici che le distinguono
dall’AR: assenza del FR e dei noduli cutanei “reumatoidi”; artrite
periferica (spesso asimmetrica), a prevalente interessamento degli arti
inferiori; coinvolgimento infiammatorio della colonna vertebrale
(spondilite) e delle articolazioni sacro-iliache (sacroilete);
sovrapposizione di manifestazioni extra-articolari: 1) cutanee
(psoriasi, pustolosi, cheratodermia blenorragia, eritema nodoso,
ipoderma gangrenoso); 2) oculari: (uveite, congiuntivite); 3) mucose
(ulcere orali, genitali, intestinali; cerviciti, uretriti); aggregazione
familiare; associazione con HLA-B27 (spesso associato alla
sacroileite); presenza di entesiti; presenza di dattilite; infezioni
intestinali.
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ASPETTI EPIDMIOLOGICI
età superiore ai 20 anni; i soggetti HLA B27 positivi hanno un rischio
20 volte superiore rispetto ai soggetti HLA B27 negativi di ammalarsi;
infatti prevalenze differenti si osservano in popolazioni differenti
in relazione alla diversa presenza dell’antigene HLA-B27. A differenza
dell’AR sono equamente distribuite fra i 2 sessi ed esordiscono in
soggetti più giovani (picco di incidenza nella terza decade); tuttavia
possono anche presentarsi tanto in età pediatrica che in età avanzata.
ETIOPATOGNESI:
tuttavia molte sono le conoscenze circa la patogenesi; l’elevata
prevalenza dell’HLA B27 suggerisce una predisposizione genetica, mentre
la persistenza di antigeni batterici depone per eventi scatenanti
esterni; sono dunque malattie multifattoriali.
delle SpA è stato dato ai batteri, anche se non esiste alcuna evidenza
definita di un evento infettivo scatenante; tuttavia l’importanza dei
batteri nella patogenesi delle SpA è comunque sottolineata dalla
presenza di un’infiammazione della mucosa intestinale in più del 60% dei
pazienti spondilitici e dall’osservazione che i batteri intestinali
sono fondamentali per l’induzione di artrite in ratti transgenici B27
positivi. L’ipotesi patogenetica più accreditata è quella che prevede
l’induzione di cellule T citotossiche autoreattive consecutiva alla
presentazione da parte del B27 di autoantigeni (derivati dalla
cartilagine articolare o dalle entesi come ad esempio alcuni
proteoglicani) cross-reagenti con specifici antigeni batterici.
L’espansione oligoclonale di cellule T CD8+ e stata in effetti
riscontrata nelle articolazioni di alcuni pazienti spondilitici.
responsabili non sono ancora chiari. Caratteristiche sono comunque
l’elevata concentrazione di T linfociti e macrofagi e l’elevata
concentrazione di citochine proinfiammatorie (IL-1b, TNF-a, IFN-g) nelle
sedi di infiammazione. Il processo infiammatorio nel tempo determina
erosione dell’osso corticale con successivi processi di osteoneogenesi
anche se possono verificarsi significativi decrementi di massa ossea
anche nelle fasi iniziali della malattia.
CRITERI CLASSIFICATIVI:
che rispondono ai criteri ESSG (European Spondyloarthritis Study Group);
tali criteri si possono suddividere in Maggiori e Minori. a) Criteri
Maggiori: Dolore lombare di tipo infiammatorio (*) della durata di
almeno 3 mesi e\o Artrite asimmetrica o prevalentemente distribuita agli
arti inferiori; b) Criteri Minori: Storia famigliare positiva (primo o
secondo grado) per SpA; Psoriasi pregressa o in atto (documentata da
un medico); Malattia infiammatoria intestinale precedente o presente
(colite ulcerosa o morbo di Crohn); Uretrite o cervicite non gonococcica
nel mese precedente l’esordio dell’artrite; Diarrea acuta nel mese
precedente l’esordio dell’artrite; Dolore alternante ai glutei;
Entesiti; Documentazione radiologica di una sacro ileite: stadio II – IV
se bilaterale, stadio 3 -4 se monolaterale (vedi sotto, SA). Per la
classificazione devono essere soddisfatti almeno un criterio maggiore ed
uno minore.
differenzia dal dolore di tipo meccanico per la presenza delle seguenti
caratteristiche: esordio insidioso e prima dei 45 anni; miglioramento
con l’esercizio fisico ma non con il riposo; durata superiore ai 3 mesi;
rigidità mattutina. Il dolore può essere definito “infiammatorio” se
vengono soddisfatti almeno 4 dei suddetti criteri.
TERAPIA:
(FANS) o i COXIB a pieno dosaggio terapeutico vanno usati nelle fasi
di attività della malattia insieme ad un congruo programma di esercizi
fisici che il paziente dovrà proseguire per tutta la vita.
Corticosteroidi per via locale possono essere utilizzati nel trattamento
di entesiti e sinoviti resistenti alla terapia con FANS, ma anche
sacroileiti o dattiliti.FARMACI DI FONDO:
FARMACI DI FONDO:
nei pazienti con artrite periferica non sensibile alla terapia con FANS.
Non utile appare invece l’utilizzo del methotrexate nemmeno nelle forme
di artrite periferica visto che la sua efficacia sarebbe pari a quella
del placebo.
resistenti all’utilizzo di FANS o COXIB a dosaggio pieno per almeno tre
mesi sono candidati all’utilizzo di farmaci “biologici” inibitori il
tumor necrosis factor (TNF). Tali farmaci sono rappresentati da:
infliximab (anticorpo monoclinale chimerico anti-TNF alfa) usato per via
endovena alla dose di 5 mg/kg di peso corporeo con il seguente schema
terapeutico(0, 2 settimane, 6 settimane e quindi ogni 8 settimane);
etanercept al dosaggio di 50 mg\settimana in una o due somministrazioni,
per via sottocutanea; adalimumab al dosaggio di 40 mg ogni 2 settimane,
per via sottocutanea. Tale trattamento determina un miglioramento
drammatico delle manifestazioni cliniche di tali pazienti quali
sinovite, entesiti o sintomi assiali; deve pertanto essere continuato
anche dopo l’induzione di remissione della malattia visto che ricadute
si realizzano dopo poche settimane dall’interruzione del trattamento.
previo accurato screening per escludere patologie che controindichino
l’uso di anti TNF alfa; è opportuno eseguire esami ematochimici, esami
infettivologici, ecocardiogramma, Rx del torace, intradermorezione di
Mantoux con PPD. Nei casi Mantoux positivi, 15 giorni prima
dell’inizio della terapia con il farmaco biologico deve essere iniziata
una terapia profilattica con isoniazide, da protrarre per 9 mesi. I
farmaci biologici sono controindicati nelle seguenti patologie:
infezioni acute o croniche, gravi fattori di rischio per sepsi, malattie
demielinizzanti, TBC in atto, patologie neoplastiche o
linfo-proliferative attuali o nei 10 anni precedenti, insufficienza
cardiaca di classe NYHA III e IV, ipersensibilità nota al farmaco,
gravidanza. Effetti collaterali: reazioni sistemiche legate
all’infusione (frequente), reazioni locali al sito di iniezione
(occasionali), infezioni (raro), TBC (raro), eventi neurologici:
raramente, malattie demielinizzanti , pancitopenia (raro).
(SA), è una malattia infiammatoria cronica che coinvolge
prevalentemente lo scheletro assiale (rachide ed articolazioni
sacroiliache) ma che può interessare anche le articolazioni periferiche;
è la forma più comune e tipica di SpA ed è più frequente negli uomini
che nelle donne (da 2 a 3 volte); esordisce generalmente
nell’adolescenza o nell’iniziale età adulta (anche se esordi più precoci
o tardivi sono descritti).
invece si manifesta con dolore ai glutei con possibile estensione alla
coscia ed al poplite fino alla metà prossimale del polpaccio, ad
andamento alternato ai due lati (sciatica mozza basculante).
Inizialmente il dolore si manifesta durante il riposo notturno, è più
intenso al mattino, si accentua con l’inattività ed ha andamento a
pousses; in seguito tale sintomatologia si ripete con maggiore
frequenza, fino a diventare continua. Altri sintomi precoci possono
essere: mono – oligoartrite periferica prevalentemente agli arti inferiori; entesite (dolore e tumefazione nelle principali sedi di inserzione tendinea, come per esempio l’inserzione del tendine d’Achille); uveite anteriore; diminuzione dell’espansibilità toracica.
uveite anteriore abitualmente autolimitantesi e monolaterale con
arrossamento, fotofobia e amaurosi; spesso recidiva controlateralmente;
raramente è tanto grave da danneggiare la vista; 2) Polmoni:
raramente fibrosi apicale polmonare; più comune è il reperto di una
riduzione delle escursioni respiratorie per l’impegno delle
articolazioni assiali; 3) Apparato cardiovascolare: insufficienza aortica (estremamente rara); rari episodi di angina, pericardite e anomalie di conduzione all’ECG; 4) Apparato urogenitale: prostatite (prevalentemente da Clamydia); nefropatia da IgA; amiloidosi renale; 5) Intestino: lesioni ileo-coliche nel 30% dei casi.
osteoporosi e fratture secondarie, spondilodiscite, sublussazione
atlo-epistrofea, sindrome della “cauda equina”, coxite. Se non trattata
la SA porta inevitabilmente alla disabilità; a causa della rigidità
vertebrale i pazienti spesso presentano una scadente qualità di vita e
incapacità a svolgere le comuni attività della vita quotidiana.
VARIANTI CLINICHE:
esordio prima dei 18 anni; si manifesta con oligoartrite asimmetrica
degli arti inferiori che soddisfa i criteri diagnostici dell’AR
giovanile e rende difficoltosa la diagnosi differenziale; tuttavia
l’elevata frequenza di entesite facilita il riconoscimento di questa
forma di SA.
DIAGNOSI:
La diagnosi di SA è
essenzialmente clinica anche se le classiche manifestazioni di esordio
non sono assolutamente specifiche. Una storia di uveite anteriore acuta,
il dolore lombare di tipo “infiammatorio”, la sciatica mozza
alternante, la familiarita per spondiloartriti, una ridotta mobilità
della colonna ed una ridotta espansione del torace possono supportare la
diagnosi clinica. Altri elementi che possono contribuire ad
incrementare la specificità della diagnosi sono ad esempio la presenza
di un’entesite o la tenosinovite dei flessori delle dita di mani e
piedi.
Esami di laboratorio: nella
fase di attività della malattia si può riscontrare aumento degli indici
di flogosi; anemia da flogosi cronica; lieve leucocitosi o piastrinosi;
ipoalbuminemia, incremento delle alfa2, delle gammaglobuline e delle
IgA. L’aumento della fosfatasi alcalina si riscontra nel 50% dei
pazienti. L’ HLA B27 (positivo in circa il 90%) non può essere usato
come test diagnostico in tutti i pazienti con lombalgia infiammatoria ma
viceversa può essere utile in casi selezionati: pazienti con lombalgia
infiammatoria, artrite periferica asimmetrica con entesite.
l’esame radiologico tradizionale, la TC, la RM e l’esame ecografico si
sono rivelati utili nella valutazione del coinvolgimento delle
articolazioni sacroiliache (sacroileite), della colonna vertebrale
(spondilite), delle articolazioni periferiche (artrite) e del
coinvolgimento dell’entesi (entesite). L’esame radiologico mostra i segni della spondilite e della sacroileite. I segni radiologici della spondilite sono il segno di Romanus (erosioni degli angoli vertebrali anteriori), lo squaring vertebrale (squadratura delle vertebre con perdita della normale concavità dei corpi vertebrali), i sindesmofiti
(sottili prolungamenti verticali del margine antero-laterale dei corpi
vertebrali, più frequentemente lombari, connessi alla giunzione disco
vertebrale che si rincorrono con tendenza a congiungersi) per reazione
osteoproliferativa. I segni radiografici della sacroileite si possono
invece classificare in 4 stadi: Stadio 1: manifestazioni iniziali con pseudoallargamento dello spazio articolare; Stadio 2
:alterazioni minime con irregolarità “a rosario” dei bordi articolari”
con immagini di erosioni, restringimento dello spazio articolare,
sclerosi subcondrale; Stadio 3: alterazioni evidenti con erosioni articolari e sclerosi subcondrale ben evidenti, ponti ossei sinostotici; Stadio 4: anchilosi totale delle articolazioni per la scomparsa della rima articolare.
rispetto all’RX ha maggiore sensibilità negli stadi precoci (I e II) ,
ma ha pari sensibilità negli stadi più tardivi (III e IV); nella fasi
tardive mette in evidenza i segni dell’anchilosi ossea.
mostra precocemente i segni della malattia: a livello delle
articolazioni sacroiliache mette in evidenza le erosioni e la sclerosi
subcondrale; è utile per distinguere lesioni “inattive” da lesioni
“attive” (edema dell’osso subcondrale). A livello della colonna
vertebrale evidenzia precocemente la sindesmofitosi vertebrale.
Criteri di “New York modificati” per la SA (1984)
1) Dolore lombare da almeno 3 mesi che migliora con il movimento e non scompare al riposo;
2) Riduzione della mobilità lombare sul piano sagittale e frontale;
3) Riduzione della espansibilità polmonare in rapporto al sesso e alla età;
4) Sacroileite bilaterale di stadio 2-4 o monolaterale di stadio 3-4;
La diagnosi è definita se è presente il criterio 4 più uno degli altri 3.
quanto più precoce è lo stadio della malattia; i suddetti criteri sono
poco sensibili e specifici nella diagnosi dell’early SA e dunque non
consentono la diagnosi precoce di SA; l’evidenza radiologica della
sacroileite costituisce un elemento diagnostico tardivo: dall’esordio
della malattia (lombalgia infiammatoria) al momento in cui è possibile
evidenziare con la radiologia convenzionale la sacroileite, intercorre
un intervallo di 2-3 anni! È dunque di fondamentale importanza
evidenziare le alterazioni ossee in fase precoce pre-radiologica, cioè
in quella fase in cui il danno osseo non è ancora evidente con l’esame
RX tradizionale. Questa “finestra” di tempo rappresenta un’opportunità
terapeutica, cioè costituisce il momento migliore per iniziare il
trattamento farmacologico con l’obiettivo di bloccare l’evoluzione della
malattia e prevenire quelle alterazioni ossee che nel tempo portano
all’invalidità. L’esame che valuta precocemente il danno osseo è la RM
che permette l’identificazione dell’edema e della infiammazione attiva a
livello delle articolazioni sacro-iliache e/o vertebrali. La RM
permette di diagnosticare il 75% in più di casi di early SA rispetto
all’RX tradizionale. Nella fase precoce la diagnosi è dunque basata
sulla combinazione di caratteristiche cliniche suggestive di SA
(lombalgia infiammatoria e anamesi familiare positiva per SA) e
sull’evidenza RM di sacroileite/spondilite.
L’Artrite Psoriasica (AP) è una malattia articolare infiammatoria cronica associata alla psoriasi cutanea.
e presenta una vasta eterogeneità per quanto riguarda il tipo di
articolazioni colpite: da una forma con poliartrite periferica che
richiama l’Artrite Reumatoide, a una forma con prevalente coinvolgimento
della colonna vertebrale (simil-spondilite).
EPIDEMIOLOGIA:
La psoriasi cutanea è
una malattia piuttosto frequente con una prevalenza nella popolazione
bianca del 2-3%. Più del 10% dei pazienti con psoriasi cutanea presenta
artrite, sacroileite o spondilite. La psoriasi cutanea esordisce
generalmente in un’età compresa tra i 30 ed i 50 anni e nel 15% dei casi
precede l’insorgenza delle manifestazioni articolari.
Prevalenza dell’artrite fra i pazienti psoriasici: 5-8%;
Maschi e femmine sono colpiti in eguale misura;
Il riscontro dell’antigene HLA B 27 è più frequente nella varietà con spondilite.
ETIOPATOGENESI:
La causa del’AP è
sconosciuta. Come per la psoriasi cutanea, anche nell’AP è stata
osservata una predisposizione familiare (associazione con HLA B16, B39,
B27). Su un terreno genetico predisponente varie condizioni e vari
agenti possono scatenare l’insorgenza della psoriasi e\o dell’AP, fra
questi ricordiamo i traumi fisici e psichici, l’assunzione di farmaci e
le infezioni, prevalentemente batteriche (streptococco, stafilococco).
CLINICA
MANIFESTAZIONI CUTANEE: nella maggior parte dei pazienti l’AP è associata alla presenza di psoriasi cutanea,
caratterizzata da eruzioni eritemato-desquamanti a margini netti e di
varia dimensione. Le chiazze si localizzano soprattutto sulla superficie
estensoria dei gomiti e delle ginocchia, nella piega dei glutei, in
zona sternale, retroauricolare e al cuoio capelluto. Nell’80% dei
pazienti, all’AP si associa un’onicopatia (malattia
ungueale) caratterizzata da ispessimento dell’unghia, ipercheratosi
subungueale , solcature, striature e punteggiature (pitting
ungueale). Nella maggioranza dei casi le manifestazioni cutanee
precedono l’artrite, mentre nel 15 % l’esordio può essere
contemporaneo; esiste tuttavia una minoranza di casi in cui l’artrite
può precedere la psoriasi (10 – 15%).
MANIFESTAZIONI
ARTICOLARI: l’AP si presenta con quadri molto eterogenei tra di loro;
possiamo distinguere 5 varietà cliniche in accordo con la
classificazione di Moll e Wright (Arthritis & Rheumatism 1973):
Forma classica (9%): coinvolgimento delle piccole articolazioni interfalangee distali; generalmente associata all’onicopatia.
Artrite mutilante (1%): caratterizzata da distruzione delle falangi distali.
Artrite simil-reumatoide (17%): è una poliartrite
simmetrica che presenta molte analogie con l’artrite reumatoide, ma
che da questa si differenzia per il prevalente impegno delle
articolazioni interfalangee distali, per la minore evolutività e per il
possibile coinvolgimento della colonna vertebrale. Inoltre il fattore
reumatoide è quasi sempre negativo.
Oligoartrite asimmetrica
(65%): è la forma più frequente; colpisce grandi e piccole
articolazioni e principalmente le articolazioni metacarpofalangee (MCF)
ed intefalangee (IF) di mani e piedi, seguite da ginocchia e caviglie.
Caratteristica è la dattilite (dito a salsicciotto), dovuto all’edema
infiammatorio delle parti molli del dito (soprattutto del tendine
flessore) ed alla tumefazione delle articolazioni MCF ed interfalangee
del dito interessato (artrite monodigitale). Spesso è presente
l’entesite prevalentemente a carico del tendine d’Achille. Può inoltre
venire interessata la colonna vertebrale e le articolazioni
sacroiliache.
Forma simil-spondilite anchilosante
con o senza coinvolgimento periferico (8%): frequenti sono le
entesopatie, il coinvolgimento della colonna vertebrale e la positività
per l’HLA B27. Talvolta risulta indistinguibile dalla spondilite
anchilosante anche se nell’AP il coinvolgimento del rachide è meno
esteso è la sacroileite è per lo più monolaterale. Resta fermo comunque
il fatto che l’impegno della colonna vertebrale si può avere in tutte le
forme di AP.
DIAGNOSI
I principali elementi distintivi dell’AP, oltre all’associazione con la psoriasi cutanea, sono rappresentati dalla localizzazione dell’artrite (spesso asimmetrica, con impegno prevalente delle articolazioni interfalangee distali); dalla dattilite
(infiammazione delle articolazioni e dei tendini; si esplica con
tumefazione e rossore non limitati all’articolazione, ma estesi
all’intero segmento del dito, fino all’estremità); dalla presenza in 1\3
dei casi di sacroileite asintomatica ed asimmetrica, con o senza spondilite; dall’entesite
(infiammazione dei punti di inserzione tendinea: tendine d’Achille,
Fascia plantare, Inserzioni muscolotendinee pelviche e del rachide) e
dal coinvolgimento oculare che si osserva in circa 1/3 dei pazienti: congiuntivite (20%), o iridociclite.
Indagini di laboratorio: sono poco specifiche; nella fase acuta ci può essere un aumento degli indici di flogosi (VES, PCR,, etc…).
Ai fini diagnostici l’esame radiologico ha un ruolo sempre più importante. Gli aspetti radiologici distintivi dell’AP sono:
RX rachide: sacroileite asimmetrica; sindesmofiti
non marginali, tozzi ed asimmetrici; iperostosi “cotonosa” della faccia
anteriore delle vertebre; coinvolgimento severo del rachide cervicale e
ossificazione paravertebrale.
RX articolazioni: coinvolgimento di IFD
(interfalangee distali delle mani), asimmetria dell’artrite, tendenza
all’anchilosi, erosioni marginali, reazioni proliferative (aspetto di
“penna nel calamaio” : appuntimento della testa della falange
sottostante ed espansione a “coppa” o ad “ali di gabbiano”, della base
della falange sovrastante), osteolisi con deformità a “cannocchiale”,
periostite, entesite.
TERAPIA
L’impiego
di Farmaci Anti-Infiammatori Non Steroidei (FANS) è utile nella terapia
sintomatica dell’Artrite Psoriasica, soprattutto nelle forme
mono-oligoarticolari.
(cortisonici) va riservato alle fasi di riacutizzazione, o, all’esordio,
nell’attesa dell’efficacia dei farmaci anti-reumatici (Salazopirina,
Ciclosporina, Methotrexate).
TERAPIE DI “FONDO” (DMARDs):
Salazopirina (SSZ), da sola od in combinazione con Methotrexate (MTX),
in considerazione dei loro effetti su cute e articolazioni. Altro
farmaco molto utilizzato è la Ciclosporina A (CSA).
Salazopirina:
(2-3 gr\die per via orale); effetti collaterali: nausea, rash cutaneo,
neutropenia, oligospermia (reversibile), alterazioni epatiche,
fotosensibilità, lupus da farmaco.
Methotrexate:
(5 – 15 mg/settimana per via orale o intramuscolo); effetti
collaterali: intolleranza gastrointestinale con dispepsia e stomatiti ;
tossicità epatica con ipertransaminasemia (da evitare in soggetti HBsAg e
HCV positivi), pancitopenie.
Ciclosporina A (Dosaggio:1.5-5 mg\k\die, con effetto in 3-4 settimane); effetti collaterali: ipertensione arteriosa, riduzione del filtrato renale, parestesie, tremore, cefalea, ipertricosi, iperplasia gengivale, nausea.
Leflunomide:
10 – 20 mg\die per via orale; effetti collaterali: diarrea, rash
cutaneo , perdita dei capelli, ipertensione nausea, incremento delle
transaminasi.
TERAPIE BIOLOGICHE: vedi “terapia delle spondiloartriti”
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