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Transessualismo

Classificazione:
Riattribuzione chirurgica dei caratteri sessuali

Pazienti con diagnosi accertata di Disturbo di Identità di Genere.
Possono sottoporsi all’intervento soltanto quei pazienti che siano in possesso
di una sentenza che autorizza alla riattribuzione chirurgica dei caratteri
sessuali.
L’intervento chirurgico di riconversione androginoide può essere eseguito
secondo diverse tecniche codificate, le quali, tuttavia, condividono alcuni
principi fondamentali (4,5).
I passaggi salienti di un intervento di riconversione uomo-donna sono i
seguenti:

1. Asportazione dei testicoli
2. Disassemblaggio penieno con
   separazione di: corpo spongioso dell’uretra, corpi cavernosi, glande e
   fascio vascolonervoso dorsale.
3. Asportazione dei corpi cavernosi
   e dell’uretra distale
4. Preparazione di un moncone
   uretrale e anastomosi uretrocutanea
5. Creazione di uno spazio
   prostato-rettale e di una neovagina, preservando la sensibilità erogena, a
   livello clitorideo e/o vaginale
6. Ricostruzione della vulva

L’asportazione dei testicoli è un passaggio fondamentale per ovvi
motivi endocrinologici (Fig.
1).

Il tempo dell’orchiectomia può essere variamente posizionato nell’ambito della
procedura chirurgica. Generalemente si preferisce asportare i testicoli nelle
primissime fasi dell’intervento, per consentire una migliore esposizione del
campo operatoprio nel corso dei passaggi successivi.

Fig.
1 – Linea di incisione lungo la cute scrotale; orchiectomia (riquadro)

Fig.
2 – Piano di clivaggio smusso fra fascia di Colles e Fascia di Buck

I corpi cavernosi devono sempre essere separati dai rivestimanti
cutanei, dall’uretra, dal fascio vascolonervoso dorsale e dal glande.

Il loro isolamento deve essere pefezionato fino alle crura, rispettando
l’integrità vascolare del cilindro cutaneo, che sarà impiegato nel
confezionamento della neovagina, e del fascio vascolonervoso dorsale che
trasporta la sensibilità erogena del glande (vedi in seguito).

Generalmente la cute peniena viene dissecata dai sottostanti corpi cavenosi
attraverso un doppio accesso, coronale e perineale, seguendo facilmente il
piano di clivaggio situato tra fascia superficiale del pene e fascia profonda
(di Buck) (4) (Fig. 2).

Fig.
3 – manovra di degloving; in questa fase è necessaria la detumescenza del pene

Fig.
4 – linea di incisione ventrale lungo il pene

Se il cilindro cutaneo
verrà utilizzato nella sua configurazione tubulare, si eseguirà una manovra di
“degloving” (Fig. 3).
Nel caso in cui la tecnica adottata preveda la detubularizzazione del cilindro
cutaneo, si praticherà un’incisione ventrale lungo la linea alba del pene (Fig. 4).

Una volta separata la componente cutanea, l’uretra deve essere
completamente isolata e mobilizzata dal glande fino al tratto bulbare.
Distalmente, il corpo spongioso viene sezionato nell’immediata prossimità del
glande, in modo da non lasciare adesi ad esso residui uretrali.

Il glande deve essere a sua volta separato dai corpi cavernosi, curando di
preservarne la continuità col fascio vascolonervoso dorsale, precedentemente
isolato (vedi in seguito).
L’amputazione dei corpi cavernosi deve essere quanto più prossimale è
possibile, poiché durante la fase di eccitazione, un eventuale inturgidimento
del tessuto cavernoso residuo ai lati della neovagina potrebbe causare disagio
o dolore durante la penetrazione (4,5).
 

Fig.5
– creazione dello spazio prostatorettale

Una volta creata la neovagina, e selezionato il sito del neomeato
uretrale, l’uretra verrà convenientemente accorciata e preparata per
l’anastomosi cutanea. Nell’esecuzione di quest’ultima, la maggior parte dei
chirurghi preferisce spatolate 1-

2
cm

di uretra terminale, in modo da estroflettere la
mucosa, ed evitare eventuali stenosi del neomeato. La direzione ed il percorso
dell’uretra deve essere quanto più rettilinea possibile, in modo da favorire un
mitto urinario lineare e ben direzionabile.
Prima di confezionare la neovagina, è necessario ricavare uno spazio
retroprostatico dove alloggiarla e fissarla. Il piano di dissezione di tale
spazio è rappresentato dalla fascia di Denonvilliers, che individua un
clivaggio naturale tra prostata e retto, e funge da struttura di ancoraggio per
il cul-de-sac neovaginale. E’ possibile ricavare uno spazio adeguato sia tra i
due foglietti della Denonvilliers, sia tra foglietto posteriore e superficie
del retto. Nell’esperienza personale degli autori questa seconda opzione è più
affidabile, essendo lo spazio virtuale tra i due foglietti di difficile
reperimento e preparazione (Fig
5).

Fig.
6

Fig.
7 – confezionamento di un lembo penoscrotale

La neovagina viene solitamente ricostruita tramite semplice
inversione della cute peniena o inversione di un flap penoscrotale (Fig. 6 – 7). Alcune
varianti di tenica come quella di Perovic prevedono l’aggiunta, nel cilidro di
cute peniena, di un lembo uretrale (Fig.
8).

Fig. 8 – vaginoplastica con lembo uretrale secondo Perovic
 

Fig.
9 – creazione dello spazio prostatorettale
 

Fig.
10 – isolamento fascio vascolonervoso

Fig.
11 – tecnica di fissaggio secondo con punti in polene
 

Fig.
12 – diversi modelli di tutori vaginali

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